也談質子治療
文/衛生署彰化醫院厚生腫瘤中心主任 賴易成 醫師
前些日子，台灣首富鴻海集團董事長郭台銘先生捐贈台大醫院新台幣150億元，成立癌症治療中心。此一事件經媒體大幅報導，立刻成為全國家喻戶曉的新聞，其中最引人注目的是花約30億元購買一部質子治療機，儼然"它"已成為最先進高科技與最昂貴儀器的代名詞，對一些癌病患者燃起"唯一"治癌的希望與期待。12年前，筆者服務於台北馬偕醫院放射腫瘤科時，有幸參與彰化秀傳醫院腫瘤中心醫院的籌備工作，當時黃明和院長欲成立質子治療中心，曾指示筆者進行規劃與評估。因此，有關質子治療中心之相關資訊，筆者知之甚詳，希望借台灣癌症基金會會訊乙隅，教育民眾對質子治療應有正確的方向與觀念。
無可厚非，質子治療機是許多放射腫瘤科醫師夢寐以求的治癌武器，這是全新設計的機種，完全不同於傳統光子或電子射束的直線加速器治療機、光子刀、電腦刀、伽瑪刀、螺旋刀等機種。質子治療最大的優點在於它的放射物理的特性－Bragg Peak (布拉格峰)，當質子射束剛進入人體體表時的能量僅20% (線性能量轉移LET約0.5 KeV/m)，俟達腫瘤深度時才釋放出全部的能量 (LET約100 KeV/m)。換句話說，腫瘤前面的正常組織僅獲得20% 的能量，腫瘤本身可得100% 的能量，腫瘤後面的正常組織則幾乎不會得到任何能量。隨著體內腫瘤的深淺，可調整質子射束的能量，若腫瘤愈深，則需質子射束能量愈大。一般而言，布拉格峰的能量寬度約1公分，若遇較大腫瘤時，需用特殊材質擋板加寬(spread out) 布拉格峰能量寬度，才能涵蓋整個腫瘤大小。以3公分腫瘤為例，布拉格峰能量加寬至涵蓋整個腫瘤時，則質子射束的體表劑量由原來20% 提高至75%，此與光子射束進入體表時的劑量相似。若腫瘤愈大，質子治療同傳統光子治療一樣，亦需採取多方向照野，則二者治療方式對正常組織傷害的差異性就愈小，也就是說質子治療的優越性逐漸降低。
數月前，筆者曾與一位回國作短期教學的旅美醫學物理師見面，請教台灣發展質子治療的看法。黃博士認為自1990年Loma Linda大學醫學中心質子治療機醫用運轉以來，雖然陸續有一些國家砸下鉅資設立質子治療中心，但是從已發表文獻比較質子治療與傳統光子治療之差異，質子治療的絕對優勢在於眼睛脈絡膜黑色素瘤及顱底惡性腫瘤，至於其他癌症，仍難看出二者療效差異。質子治療中心總投資(約30億)較傳統光子治療中心 (約1.2億)高出25倍，就醫療成果與投資效益分析，實有待商榷。其實，目前台灣發展質子治療最大的問題，並不在於投資金額或臨床應用，而是缺乏質子治療機之醫學物理師與維修工程師的人才。這麼昂貴龐大且精密儀器之品質保證與後勤維護能力，才是重點。在美國，質子治療機醫學物理師之養成教育與訓練完全不同於直線加速器治療機，台灣在這一領域的醫學物理師人才，從零開始。至於維修人才，新竹科學園區的國家同步輻射中心工程師應有足夠的後勤維修能力。筆者日前亦走訪國家同步輻射中心發現，約80位後勤維修工程師"伺候"一部機器，如此才能保持最佳狀態。這些人才培養與品管重要議題，確未曾見專家學者認真討論，而社會輿論一窩蜂追求高科技的風尚，忽略了最根本性的問題。
手術、放射治療(直線加速器治療機及質子治療機)與化學治療是目前標準的治癌方式，然而癌症治療的失敗，肇因於局部控制不好及癌細胞遠端轉移。因此，多重模式 (multi-modality)是癌症治療成功的必然選擇，例如手術、放化療結合標靶藥物治療，甚至配合中藥免疫調節等，這種 "整合性醫學(integrated medicine)" 將是未來癌症治療的主流。