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口腔癌的物理治療 |
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口腔癌經過手術，放射治療及化療後，經常會有肩頸僵硬疼痛、手臂無力、張口困難、吃東西或講話困難等問題。這些問題對日常生活影響很大，臨床上，物理治療師常見到口友因為以上問題來尋求協助，物理治療可以有什麼幫忙呢? 以下就常見問題一一說明。 手術後的復健物理治療師在手術後可以協助維持肺部清潔，例如教導深呼吸、排痰技巧；以及教導恢復性運動，協助及早下床活動。 手術後，在床上就可以做手腳的活動，像是手握拳放開，腳掌上下動的運動；如果狀況穩定，建議漸進式及早下床活動，可以促進體能恢復，減少併發症的發生。剛開始先練習坐在床邊，在不牽扯傷口狀況下，開始四肢活動。如果沒有頭暈無力現象，可以慢慢下床走路。如果無力或不穩，可以使用助行器幫忙。如果在大腿有切部分皮瓣肌肉補到顏面部位，在傷口部位會以彈性繃帶包紮。 如果在接受化療與放射治療期間，可能會有疲累與抵抗力降低現象，還是可以依體力盡量維持活動，例如走路是最好的運動。在抵抗力比較下降時，可以選擇比較人少的時間或地點活動，或是戴口罩保護自己。 在手術與治療期間的復健目標主要在維持或減緩體能下降，盡量維持關節活動度，避免併發症如肺炎的發生。 頸部活動僵硬在手術及放射治療後，因疤痕沾黏與軟組織纖維化，患者會覺得頸部活動僵硬，僵硬造成的姿勢不良會進一步造成肩頸肌肉痠痛。頸部僵硬可透過牽拉運動（圖），和按摩手術疤痕改善其沾黏或降低敏感來改善。
手術後病友應開始做頸椎活動，頸椎活動包括低頭、抬頭、左有轉與左右偏頭，正常脖子活動範圍低頭下巴可以碰到胸骨，抬頭鼻子可以跟天花板平行，左右轉下巴接近肩膀，偏頭時耳朵接近肩膀。如果有氣切，則適可而止，不要擠壓到或過度拉扯。放射治療期間更要注意維持脖子的活動，可能在治療期間，急性的疼痛與皮膚反應，在可以忍受的範圍下，盡量維持肩頸活動度，傷口癒合後，再進行積極的牽拉，維持柔軟度。 傷口沾黏與放射引起的纖維化是漸漸發生的，放射引起的纖維化，通常在一兩年後越來越緊，不要以為現在脖子活動沒有問題就沒事，應持續每天做脖子柔軟度運動，盡量維持，有變緊則要加強拉筋。 一般拉筋的建議是做到覺得有點緊但不痛的程度，重點是維持夠久時間，大約需要20-30秒，一個方向要重複3-5次，才能有效拉開。如果剛開始很緊不舒服，可以先從拉10秒開始。如果拉筋完有局部變得更痛，或未達效果，可能是方式不對，此時可以請教物理治療師指導。 肩膀無力與疼痛頸部附近有很多神經，有時易因手術造成脊副神經受損，出現肩膀下垂、無力、疼痛等症狀，後來容易變成肌腱發炎或五十肩。手術切除脊副神經後，估計有60-80%的患者會出現肩症候群，縱使後來改良手術保留脊副神經，仍有20-60%的患者會因手術過程中拉扯、壓迫或缺血造成神經受損而出現類似的症狀。神經受損預後與復原時間與損傷程度有關。如果術後發現患者有手臂無力抬起，尤其是肩關節向外打開舉高(外展)的動作，動作特別無力。肩膀長期處於下垂狀況，在手臂抬高動作常常很不自然，容易引起肩關節的肌腱(旋轉肌)用力不當，造成發炎與疼痛，肩關節骨頭相對位置不對，久了之後常常有關節發炎與活動受限現象(冰凍肩)。若手術後發現有肩膀下垂、無力或是肩關節部位疼痛現象，建議進一步評估神經是否受損，並可及早轉介物理治療，物理治療的目標主要在維持肩關節活動，預防冰凍肩（圖），並監測神經的恢復，一旦有恢復即開始進行肌力訓練(圖）。
疼痛許多病友到物理治療是因為疼痛問題，除了手術後早期的傷口疼痛，大部分疼痛來自於頸肩肌肉與筋膜疼痛、神經痛、頭痛、肩關節及相關肌腱韌帶疼痛等。以下就不同原因疼痛及一般物理治療建議作介紹。 肌肉及肌筋膜疼痛如前面所述，因肩膀下垂，在維持姿勢與舉手動作時，會以其他肌肉來幫忙(代償)，也易因此造成代償肌肉過度負擔，出現疼痛現象，疼痛範圍多在脖子到肩膀部位。病友因手術疤痕及放射區域集中在脖子前面與側面，因此傾向維持頭向前傾，下巴上仰的姿勢，結果造成後頸部肌肉過度負荷產生說痛，後腦杓與頭部也會有緊痛現象。物理治療介入原則包括用電刺激治療儀器，例如經皮神經電刺激或向量干擾治療緩解疼痛，物理治療師可以用手做筋膜放鬆治療，或是和緩的伸展，有助於放鬆肌肉。並要加強訓練維持比較好的姿勢（圖），避免過度使用代償肌肉。對於過緊的肌肉，例如胸大肌進行伸展運動（圖），無力的肌肉則避免處於過度拉長的位置，以防進一步拉傷，例如建議將下垂的手臂有適當支撐托住，避免手臂重量牽扯肩頸部位。如果發生肩部肌腱炎或冰凍肩，可以透過物理治療例如超音波、電刺激治療、關節鬆動及運動治療，可以獲得有效改善。
神經性疼痛顏面與頸部有很密集的神經，在癌症治療後常常會有疼痛現象，病友常會覺得頸部抽痛，有時像電到，手術或放射部位被碰到特別敏感疼痛。 如果是神經性疼痛，可以透過藥物與電刺激治療獲得緩解。部分病友對輕柔的按摩或是神經鬆動術(一種物理治療手法)也可獲得減輕疼痛。 如果是開刀疤痕部位特別敏感，碰觸有像針刺的疼痛，通常是疤痕太過敏感的關係，物理治療師通常會建議適度給疤痕按摩可以減低敏感現象。疤痕按摩的方式是用手指指腹輕壓在敏感的疤痕部位上，已跟疤痕垂直的方向以揉的方式按摩，注意手指與皮膚間沒有磨擦滑動，每一約1-3分鐘左右，力道與時間依個人耐受力而定。另外如果由疤痕側面推向疤痕，若發現在疤痕的地方會皮與皮下組織黏在一起，表示有疤痕沾黏，可以用手指指腹由疤痕兩側向疤痕方向推動，大一點範圍也可以用掌腹做按摩。 張口困難正常嘴巴張開有4.5公分，張口兩門齒間距小於3.5公分會影響正常口腔功能。頭頸部癌症病友估計有5-30%會因手術或放射引起纖維化發生張口困難，影響吃東西與清潔口腔。對於張口困難的物理治療通常包括張嘴運動，肌肉放鬆，操作治療例如牽拉及關節鬆動術。可以用輔助器具例如壓舌板協助訓練擴開嘴巴（圖）。利用壓舌板相疊放在上下臼齒間，可以提供持續的力量擴張嘴巴，且厚度可以壓舌板的數目簡單進行調整，是最為在臨床上廣泛使用的方式之一。 臉頰部位的肌肉也有可能纖維化或是重建手術造成沾黏或太緊，可以重臉頰外面或由口腔內部按摩放鬆臉頰肌肉。
水腫在手術及放射治療後患者常表示有頭頸部位腫脹現象，此現象在早上比較明顯，起床後在直立姿勢下會慢慢緩解。頭頸部位水腫隨著治療的急性期效應過去會逐漸改善。水腫會使患者頸部僵硬，吞嚥與講話比較吃力。術後給予淋巴引流按摩（圖）或壓力頭套（compression garment）都可以有效降低腫脹症狀。
吞嚥與進食障礙（dysphagia）造成口腔癌症患者吞嚥障礙的原因主要來自腫瘤本身、手術造成解剖結構的破壞、及放射治療的後遺症。若患者出現進食與吞嚥的困難，應及早轉介語言治療師做進一步評估與治療。吞嚥訓練的復健主要目的：
口腔結構的改變也可能影響講話功能，發音不清楚或是沙啞；有些患者可能會合併有聽力下降或喪失的問題，造成溝通的障礙。對於頭頸部癌症患者進食與溝通障礙的治療雖以語言治療為主，但牙關緊閉、頸部僵硬與淋巴水腫等問題皆會加重進食與說話的困難，因此需同時搭配語言與物理治療才能達到最佳的治療效益。病友若覺得在下巴附近按壓有腫脹僵硬感覺，如果給予輕輕按摩後，通常會比較鬆軟，之後講話與吞東西會覺得比較輕鬆。 |
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