Ｑ諮詢問題：

正值壯年的C先生竟罹患晚期肺腺癌，本來醫生判定只剩三個月生命，他積極配合醫療，使用過多種標靶和化療藥、放射手術，但都產生抗藥性、治療效果不佳等問題，後來檢驗出基因有T790M突變，改用第三代標靶藥泰格莎，一個月自費要40萬，沒料到保險公司開始拒賠，令他陷入絕望，因此來台灣癌症基金會諮詢意見，期待保險繼續支持他抗癌。

抗肺癌六年共用上三種標靶藥

C先生101年確診非小細胞肺癌第四期，正值壯年，醫生說可能只剩三個月生命，但孩子還小，為了孩子和家庭，以驚人的意志力，配合醫生治療計畫，如今已抗癌六年。期間不斷替換口服標靶、化學治療藥物、臨床新藥試驗，一度因轉移腦癌，採用電腦刀手術。由於之前都因抗藥性問題和治療效果不彰，醫生於是改用注射標靶藥癌思停，基因檢測確定有T790M突變，醫生建議同時使用口服標靶新藥泰格莎。
一個月要40萬，沒想到保險公司開始拒賠

抗癌初期，他使用的口服標靶、化學治療，健保均有給付。後來改用癌思停注射標靶、搭配化療藥，每三周住院兩天打一次，健保不給付肺癌癌思停治療，每次藥價自費約6萬，他的實支實付住院醫療保險，醫療費用限額12萬，尚能藉由理賠金維持癌思停療程。後來醫生要他做雙標靶治療，住院時注射癌思停、服用泰格莎，出院時帶泰格莎繼續每日在家服用。原本是一天一顆，一顆藥1.4萬，要帶20顆，但考慮到保險理賠費用上限只有12萬，賠了癌思停6萬，只剩幾顆泰格莎藥錢可賠，手邊更沒餘錢自己負擔，於是只帶9天份的藥。三周後再住院，一樣只帶9天份出院。向保險公司申請理賠，得到的答案是：「沒有住院必要性，不在理賠範圍」。

六年抗癌已花盡所有積蓄，只剩下保險給付能再支撐他抗癌，他只好從第三次癌思停治療週期開始，將泰格莎出院藥再縮為5天份。向保險公司異議，得到的回應是前兩次癌思停+泰格莎融通理賠，此後不再理賠。

住院均係專科醫生臨床診療需要

癌思停是一種單株抗體標靶藥物，搭配傳統化學藥物，因化學藥物毒性強，可能需較長時間打入所需劑量，並觀察毒性反應副作用，需要住院進行。後來注射化學藥物改成口服標靶藥，僅單獨施打癌思停，是否必要住院，主治醫生最清楚。由於C先生的主治醫生以癌思停療程之需預先排定住院期程，再於住院時檢查藥物治療反應，以利評估選擇搭配藥物。也就是說，以此治療上的特性向保險公司主張，住院時無論搭配使用化療藥物或口服標靶，都是醫生預先安排、臨床評估需要，屬於醫生診斷必須入住醫院進行診療的專業判斷範圍。

單標靶、雙標靶、免疫藥、免疫加標靶

泰格莎是第三代抑制E G F R 表現的肺腺癌標靶藥，能抑制有T790M突變非小細胞肺癌的生長，臨床試驗約有6~7成的病人使用泰格莎後達到疾病完全或部分緩解，而且治療的耐受性相當理想，嚴重副作用出現的比例約只5~6%，所以2015年一經美國FDA核准，衛福部就在2016年快速批准泰格莎在台灣上市。一顆藥14,000，一個月藥價要42萬，完全自費。

標靶藥物、免疫藥物等新穎治療快速成為抗癌有力醫療方法，多樣化的組合治療，例如標靶搭配化學藥物，同時使用兩種標靶藥物，不同標靶藥物接替使用，或免疫藥物加化學藥物、標靶藥物。藥物以外，各種新式放射刀、微創、無創等消融腫瘤手術快步替代傳統開刀手術。

A理性溝通終獲近百萬理賠：

C先生的保單有住院分項給付型癌症險、實支實付型住院醫療險、定額給付型住院醫療險等，保險公司原本都理賠癌思停住院注射標靶治療，只因多了出院帶藥泰格莎口服標靶，就不認賠。經本站諮詢顧問群深入研究六年來治療病歷，整理出有利主張，建議C先生向保險公司提起正式申訴。

與C先生討論過程中判斷可能是保險公司有些誤解，除了詳細說明六年醫療過程、醫生診斷處置，並對保險公司之前均順利理賠，表達謝意，文情並茂，避免情緒、過激語言。經過理性持續溝通，保險公司最終接受保戶主張，未理賠的住院治療保險金均獲得解決，支付C先生近百萬保險金。

癌症新穎治療理賠易生疑義

標靶藥物的副作用不像化學藥物強烈，通常1～2小時就可完成注射，是否有必要住院進行，不時發生理賠上爭論。而單純使用口服標靶，先住院再於出院時預購藥品返家繼續服用，也是爭議未停。一直有種說法，「實支實付住院醫療險可以按照『住院醫療費用限額』內理賠注射或口服標標靶藥費」，實際情形是必須符合「住院必要性」，缺乏住院必要性，及出院帶藥的合理性，一旦被拒絕理賠，不只影響抗癌心情，更可能因經濟因素中斷治療，殊為遺憾。

不要誤信實支實付是抗癌唯一神器

面對治療越來越新穎、多樣，實支實付型醫療險只有符合保單約定條件時（如住院）才能理賠，不符約定（無住院必要性）會被拒賠，不宜聽信片面、「說一不說二」的推銷話術，誤把實支實付當作抗癌神器。

抗癌戰爭，有賴不同給付功能特性保險來涵蓋各種醫療方案，這個才是最保險的保法。