專家諮詢／台北榮民總醫院腫瘤醫學部藥物治療科主治醫師 陳明晃

文字整理／ 李佳欣

 

「如火如荼開展的免疫治療，也開始適用於晚期胃癌的第三線治療了。」

胃癌是十分普遍的癌症，雖然近年在全世界的發生率有逐年降低的趨勢，但根據世界衛生組織統計【註1】，胃癌仍為全世界排名第五常見的癌症，死亡率更高居第三。

 

其中，亞洲人又被認為是最容易罹患胃癌的族群，且多屬於發生在胃下半部的「遠端胃癌」，一般認為跟愛好醃漬類、燒烤的飲食習慣及幽門螺旋桿菌有關，目前全球就有一半以上的患者集中在亞洲地區，尤其以中、日、韓三國最為嚴重【註2】。

而在台灣，因胃癌增加速度比不上肝癌、乳癌等癌症，這幾年胃癌在十大癌症的排名中逐漸退居五名之外，國人對胃癌的關注度也逐漸變少。但只要我們進一步分析就會發現，其實胃癌對國人的威脅並沒有改變，近五年來台灣每年胃癌新增人數都還是維持在近四千人左右，每年更奪走約兩千人的性命。（圖3-6）

 

圖3-6 台灣每年胃癌人數並未減少

 

胃癌治療的挑戰：發現晚、存活率低

事實上，早期胃癌並不可怕。早期胃癌因病灶僅在黏膜上，只要以內視鏡黏膜切除或手術，並日後持續觀察即可，不需搭配其他輔助性治療。最重要的是，早期胃癌的預後通常很不錯，五年存活率可達到八至九成。

但如果發展到二、三期（當腫瘤侵犯至黏膜以下，或開始轉移到淋巴），病人五年存活率就下降至三到五成。標準治療方法仍是先以手術清除腫瘤，再搭配化學性的輔助治療降低日後復發的機會【註3】。現在最常使用的化療藥以艾斯萬（TS-1）為主，健保也有給付，比起單純使用手術，化療可將病患的五年存活率從百分之五十三提高至百分之六十五。如果是淋巴轉移的第三期病患，若自費合併使用歐洲紫杉醇類的藥物，還可再減少約百分之十六的復發機率。

不過，由於胃癌早期症狀跟常見的胃炎、消化性潰瘍或腸胃功能障礙十分類似，病患常不以為意，再加上國人較少有接受胃鏡檢查的習慣，在初次診斷出胃癌的病患中，只有將近三成是早期胃癌。反之，治療最困難的晚期胃癌（轉移較深的第三期與第四期患者）卻高達四成以上。

晚期的病患由於腫瘤已經轉移，第一、二線治療都只能採取化學治療。基因檢測為HER2陽性的病患，雖還可合併使用標靶藥物【註4】，但晚期胃癌患者中HER2陽性的病患只有百分之六左右，可受益的人十分有限。而一旦一、二線都失敗，就沒有標準的治療方式，醫師通常就只能視情況再嘗試一些未曾用過的化療藥物或停止治療。

然而，在沒有新治療之前，晚期胃癌的五年存活率幾乎都很難超過一成，大部分患者從得知罹癌到離開人世只有不到一年時間，也往往對家屬造成很大的衝擊。

 

免疫治療，晚期胃癌患者選擇更多

免疫治療出現後，我們當然也迫不及待想了解它對胃癌的療效。雖然比起黑色素癌或肺癌，胃癌的相關研究開展得較晚，但從幾個最新的研究中我們已經看到了令人欣喜的成果。

最近一項只招收台、韓、日三國病患的大型臨床研究，將第二線治療後仍復發的晚期病患分成兩組，分別給予免疫藥物（Nivolumab）與安慰劑。結果發現，接受免疫治療的病患中，有將近四成出現腫瘤縮小的情況，更有一成的病患腫瘤縮小比例超過百分之三十以上。而對照組的腫瘤反應率則幾乎為百分之零。

這樣的結果也反映在病患的存活期上。使用免疫治療後，病患一年存活期從百分之十二提升至百分之二十七，兩年存活期更從百分之五增加為百分之十二，幾乎都是原本的兩倍以上。

而在胃癌的應用上，免疫治療也同樣發揮了「長尾效應」。如果病人對藥物有反應，平均在一點六個月後就可看到腫瘤縮小或症狀的改善，且這樣的效果可維持將近十個月之久。

有鑒於這些突破，國內今年也正式開始核准兩種免疫藥物用於晚期胃癌的第三線治療。（圖3-7）

 

圖3-7 不同期別的胃癌治療

當然也有些人會好奇，免疫治療對哪些胃癌患者是有效的？是否也跟其他癌症一樣可靠特定的腫瘤標記來預測療效？

跟其他癌症類似，胃癌病患使用免疫治療的反應率目前也是兩成左右，我們北榮這兩、三年累積近三十個案例，結果也差不多落在百分之十二至十六。因此，如何找到適合的人選絕對是免疫研究現在的主力。

從現有研究中，我們確實可以看到使用抗PD-1 藥物（Pembrolizumab） 的病患，若腫瘤的PD-L1 表現量高，治療的效果也會比較好。不過差異並不算太大，且這些研究都剛起步，因此尚未發展成胃癌治療的具體建議。

比較需要提醒的是，在接受免疫治療後，需特別注意後續的免疫反應。在胃癌的治療中，大部分的免疫反應多會集中在前三個月出現，之後隨著時間愈久，情況也會逐漸改善。但還是有約一成的病患可能發生較嚴重的免疫反應，有時病患甚至得因此中止治療。

先前，我們就曾遇過一位病患在治療後發生嚴重的心肌炎【註5】。他是在治療返家後的某一天清晨，突然感到心跳加速、暈眩甚至有點呼吸困難，病患很有警覺意識，當下立刻想到可能是發生了免疫反應，第一時間就立刻掛了急診。

急診團隊檢查後發現病患心電圖異常、心臟功能也下降，趕緊替他安排心導管檢查。在確定無其他可能因素後，立即給予類固醇藥物，才解除了這場危機。病人雖然治療效果良好，也因有副作用而無法再接受免疫治療。免疫檢查點抑制劑的出現，使得我們對抗癌症時又多了一項武器，也看到了治癒癌症的曙光。但由於治療費用昂貴，目前能受益的病患相對很有限。我相信不久的將來醫學界一定能找出更具預測力的檢測，而免疫治療的費用也會慢慢地不再那麼昂貴。

不過，或許我們可以先期待晚期二線治療的健保給付。事實上台灣的胃癌治療能力已跟鄰近的日本差不多，我們在不分期的手術五年存活率可達到五成以上。但單看晚期胃癌的存活率，我們卻比日、韓、新加坡等國家都還低。這主要是因為目前針對晚期胃癌治療，健保只給付到第一線的化療藥，使得不少晚期患者因經濟因素放棄嘗試第二線的化療。

在等待黎明到來前，讓我們一起努力，相信在不久之後，健保能開始給付晚期胃癌第二、三線的治療，讓更多晚期的病友能在抗癌之路中走得更久更遠。

 

說明1

除了免疫治療，晚期胃癌還有這些新藥

在免疫治療如火如荼開展的同時，其實晚期胃癌的治療也有幾個新的進展。例如最近就有研究發現，過去用在大腸癌最後線的一種化療藥物「朗斯弗」，可用來延長晚期胃癌患者一到兩個月的存活期。這種藥物可造成癌細胞DNA的損傷，藉此達到抑制腫瘤生長的目的。目前，國際間已經將這種藥物跟免疫治療列入第三線的治療建議中。

在二線治療上，現在也有一種抗血管新生的新型標靶藥物「欣銳擇」，可阻斷癌細胞生成新的血管，使癌細胞因缺乏營養和氧氣而無法繼續增殖。這種治療不需要基因檢測，可與化學治療合併使用，可增加將近四個月的存活期。

 

【註1】 二○一四年世界衛生組織「世界癌症報告」。

【註2】 近年研究證實，幽門螺旋桿菌是引起胃癌的重要致病因子，感染者罹患胃癌風險比非感染者高出二至七倍。而幽門螺旋桿菌治療，可降低胃癌發生率。過去日本是罹癌率排名第一的國家，但因近年擴大實施胃鏡檢查、幽門螺旋桿菌篩檢並對相關治療予以給付，使得日本胃癌的發生率和死亡率大幅下降。

 

【註3】 在胃癌的輔助性治療中，放射治療除了對「多顆淋巴結轉移類型」的患者較有幫助外，其他的類型治療效果都不太好。因此，一般來說，比較少將放療納入胃癌的標準治療中。

 

【註4】 根據統計，合併使用化療與標靶治療，可延長平均六個月的存活期。

【註5】 這位病患是參加臨床試驗，且併用兩種免疫藥物。一般認為這種方式會比使用單一藥物來得好，但免疫反應也會較為嚴重。