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文／李柏泉　台灣癌症基金會保險諮詢顧問

潘姓保戶投保了60萬保額的重大疾病及特定傷病定期保險，在107年9月核保生效，隔年8月間經花蓮慈濟醫院，確診右側乳房乳腺管癌，AJCC第八版分期為T1cN0，接受部分乳房切除及前哨淋巴摘除手術，並定期接受放射治療。她檢具醫院「右側乳癌」診斷書，申請60萬重大疾病保險金，保險公司卻拒絕理賠，究竟是什麼原因？

 

｜需手術、放療或再化療、標靶

雖是第一期乳癌，按照國內通行乳癌診療常規，需局部切除乳房或合併摘除前哨淋巴，再接受放射治療，並需視腫瘤大小、賀爾蒙受體基因表現，接受化學治療，或化學治療合併標靶藥物治療、長期抗賀爾蒙藥物治療等。可見，第一期乳癌因侵襲度高，需積極治療，非可等閒視之。

然而，她所投保的重大疾病險，並沒有保障到乳癌第一期。從民國105年起，國內壽險業銷售的重大疾病險，統一採用金管會頒示的疾病定義，而她在107年投保，買到的就是統一疾病定義後的重大疾病險。

 

｜105年起重大疾病險不賠乳癌一期

依據統一疾病定義，重大疾病險七項重大疾病中的「癌症」，區分成初期癌、輕度癌、重度癌。保險公司銷售重大疾病險可分「甲型」和「乙型」，「甲型」提供重度癌保障，「乙型」則包含重度癌和輕度癌，輕度癌的給付金額小於重度癌，例如常見的設計，投保100萬乙型重大疾病險，發生重度癌理賠100萬，若是輕度癌則是10萬。

輕度癌列舉了10項癌症，其中一項就是「第一期乳癌」。

 

｜保戶不滿有收保費卻除外不賠

潘姓保戶向台東地院提起告訴，懷疑保險公司收的保費包括乳癌第一期在內的發生風險，涉嫌違反保險法第54條之1「免除或減輕保險人依保險法應負之義務者」，要求保險公司舉證證明確實沒有收該部分保費，否則，該除外第一期乳癌不賠的條款，依訂約時情形顯失公平者，照保險法第54條之1規定該條約定無效，需理賠她60萬，並附加延遲給付利息10%。

法院沒有採納潘姓保戶主張，認為投保時相關資料已揭露充分訊息，保戶在訂約前應該可以清楚知道承保範圍及除外事項，並預為評估以決定是否投保，因此判決潘姓保戶敗訴。

 

｜整筆給付癌症險也一樣，投保看清楚

除了重大疾病險甲型除外不賠乳癌第一期在內的輕度癌，整筆給付型的癌症險，也在108年起統一癌症定義，重度癌按投保保額理賠，初期癌和輕度癌則通常以投保保額的10%理賠。例如投保癌症險100萬，罹患乳癌第一期時理賠10萬。

保戶在投保保險時宜詳加了解清楚，再決定投保與否，或透過其他保險商品補足輕度癌保障缺口需要。