漫談淋巴瘤（上）

文/國家衛生研究院台北榮總癌症病房主治醫師 李冠德

　　「王先生46歲，最近自己摸到右頸部有三、四個錢幣大的腫塊，不痛也不癢，也沒有發燒感冒現象，其他一切良好。經血液腫瘤科醫師做進一步的檢查，發現是淋巴節腫大，經切片檢查，病理結果發現為非何杰金氏淋巴瘤；他被告知這是一種癌症，但仍有痊癒的機會。他立即被安排住院做進一步的化學治療。醫師並告訴他以後也有可能需作骨隨移植。」

　　小腸、扁桃腺及皮膚、眼窩、鼻咽腔、甲狀腺等器官也富含淋巴組織。這些淋巴系統與組織內的淋巴球細胞，當它自幹細胞分化及成熟的過程中，某一個時期若發生惡性變化而增生，就會形成所謂的淋巴瘤，是屬於惡性腫瘤的一種。簡單說，惡性淋巴瘤是原發於淋巴結及其它器官中淋巴組織的惡性腫瘤，為癌症的一種。

（一）淋巴瘤發生原因與化學物質、毒害、免疫抑制劑使用及致癌基因活化都有關係

　　為什麼會得到淋巴瘤？醫生們很少可以解釋。淋巴瘤不會因損傷而引起，也不具傳染性，目前致病之明確原因仍不清楚，但研究人員迄今已發現多項與淋巴瘤的形成息息相關的因素，例如化學物質，病毒感染，免疫抑制劑的使用，致癌基因的活化或失控都是可能的致癌因素。總結這些研究如下：某些農藥（除草劑，除虫劑）可導致罹患淋巴瘤的危險性增加；研究顯示美國中西部之農夫罹患淋巴瘤之危險性增加與二次大戰後該類農藥的大量使用有關。

　　輻射線也與淋巴瘤之形成有關：廣島原子彈劫後餘生的人口，若曾暴露在一定量輻射線(＞100cGy)的照射之下，其淋巴瘤之發生率顯著增加。醫源性的輻射線，譬如治療何杰金氏病或僵直性脊椎炎的醫用輻射，也使罹患淋巴瘤的危險增加。後天免疫缺乏症(AIDS)也就是俗稱的愛滋病的病人，罹患淋巴瘤的危險性大為增加。器官移植後需長期使用抗排斥藥物的病人，也常罹患淋巴瘤。慢性抗原刺激，譬如對穀類中之麩質過敏之瀉肚症(non-tropical sprue)的病人，常在胃腸道中發生惡性淋巴瘤。這可能與麩質對於胃腸道之長期刺激有關。

　　最近，胃中特殊之幽門桿菌(Helicobacter pylori)也被證實與某些特殊之胃部淋巴瘤－MALToma(lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue)之形成有密切之相關。使用抗生素清除胃部幽門桿菌後，可以使低惡性度之MALToma隨之緩解。許多病毒，與淋巴瘤之形成有關，例如EB病毒與淋巴瘤之密切關係。這種非洲流行的淋巴瘤高達98%有EB病毒之感染；在台灣及部份中國大陸地區，周邊T細胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma)有20-60%被發現有EB病毒之感染；甚至長在鼻腔的一種特殊淋巴瘤－血管侵襲性周邊NK/T細胞淋巴瘤(angioinvasive peripheral NK/T-cell lymphoma)，其EB病毒感染率幾近100%。日本西南部流行之一種病毒HTLV-1，有一小部份（＜5%）的感染人口會出現一種特殊之淋巴瘤，稱為成人型T細胞白血病「淋巴瘤」(adult T-cell leukemia-lymphoma)。另外，染色體之轉位常引起致癌基因如c-myc、BCL-2等之活化，導致淋巴瘤之發生。

（二）淋巴瘤症狀多為無痛性，但常伴隨發燒、體重減輕及疲倦等症狀

　　淋巴瘤佔台灣癌症死因的第九位，每十萬人口死亡人數約四人。淋巴瘤是急性的疾病，分為何杰金氏症及非何杰金氏淋巴瘤，前者好發於15~40歲青年，在台灣較少見，後者好發於中老年人，男性發生機率為女性的2倍。在美國，40％以上的淋巴癌是何杰金氏病，但台灣地區則以非何杰金氏病較常見，兩者的臨床症狀很相似，但是其行為與預後卻有所差別，治療用藥也不同。

　　淋巴瘤常見症狀為頸部、腋下、腹股溝的淋巴結，以及在身體內部、胸部縱隔腔或腹部的淋巴結突然腫大，它常是無痛性的，有些會伴隨發燒、夜間盜汗、體重減輕、肝脾腫大、疲倦、食慾不佳等。當懷疑是淋巴瘤時，醫師會問詳細的病史及做身體檢查，血液檢查、胸部Ｘ光超音波或電腦斷層攝影及骨髓檢查等。淋巴瘤的確定診斷必須做手術切取部份腫大的淋巴結送病理組織切片化驗以進行細胞、免疫、細胞基因等判別，才可下正確診斷。

當一旦確定淋巴瘤的診斷時，醫師接著會做分期檢查，淋巴瘤的分期通常以橫膈膜為界線。

第一期：侵犯區域局限於單一部位淋巴結, 或單一之淋巴結外器官或部位。
第二期：橫膈膜同側有兩個或以上部位之淋巴結受侵犯,或加上一個淋巴結部位以外的部位。
第三期：橫膈膜兩側有淋巴結侵犯或加上一個淋巴結部位以外的部位或兩個淋巴結部位以外的部位。
第四期：癌胞已轉移到身體其它淋巴結以外的部位，如骨髓、肝、肺等，且(有或無)相關連之淋巴結受侵犯。

　　臨床上醫師更喜歡依據淋巴瘤免疫、形態、分子生物及臨床特徵之類別大略區分為緩和性及侵略性兩大類型。緩和性非何杰金氏淋巴瘤，也稱為低惡性度淋巴瘤，生長及分裂緩慢，初次診斷常為晚期但症狀輕微，後期常發生細胞的轉變而急速惡化；一般有6-10年以上之存活期。侵略性非何杰金氏淋巴瘤，也稱為中惡性度和高惡性度淋巴瘤，生長及分裂快速且易引發嚴重的症狀，若未經治療只有6個月至2年之壽命，但積極治療則可達5年之緩解期；而30%至40%之患者可能痊癒。

　　預後是對疾病未來進展和結果的預測參考。不良預後因素包括組織形態、年齡大於60歲、腫瘤大於5公分、淋巴結外侵犯部位數目大於一個以上、期別3/4、出現B症候群(高溫38℃、不知名之疲倦、體重減輕、夜間盜汗) 、及異常b微球蛋白(b-microglobuline)或乳酸去氫酶數值(LDH)等。