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文／李柏泉　台灣癌症基金會保險諮詢顧問

 

一直以來，女性乳癌患者接受手術切除乳房後，再行乳房重建手術，被視為非關癌症治療，屬美容整形目的，新近評議個案，將此見解翻轉，認定保戶主張有理，此攸關保戶重大權益的轉折關鍵為何呢？

過去評議中心受理因乳癌手術切除乳房後的重建乳房手術理賠爭議，均認定保戶無理由。

一位女性保戶早於83年起即陸續投保F公司二份癌症終身保險、一份實支實付住院醫療險。癌症險保單約定「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受外科手術者」，實支實付住院醫療險則是將「美容手術、外科整形」列為除外責任。

 

◆第二次手術進行乳房重建

該保戶因左側乳癌，於108年12月接受乳房切除術、前哨淋巴結摘除術，同時植入組織擴張器。此類手術方式屬於延遲性乳房重建手術的前期做法，通常在植入組織擴張器後半年，將擴張器取出再植入義乳。該保戶係在109年6月自費住院接受組織擴張器移除及矽膠義乳植入手術。

F公司對於第二次手術重建乳房，主張與「癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」無關，癌症險不賠。而實支實付住院醫療險視此類手術為「美容手術、外科整形」，保單無理賠責任。

保戶無法接受，向評議中心申請評議，主張自己是為了生活品質，要做乳房重建手術。

 

◆評議醫生對手術與癌症關連意見不同

評議中心諮詢兩位醫療顧問意見，一位表示第二次手術重建乳房，可視為廣義的併發症，而乳房為女性性徵之一，切除後常致病患有自覺殘缺的心理創傷，重建後可大幅降低此創傷，一般的隆乳美容手術是為了更加美麗、更有自信心，此重建手術是為了讓病患比較好穿衣服、減少心理層面的自卑感，與一般隆乳美容手術不同，所以並非美容手術。

另一位醫生則認為第一次手術時植入組織擴張器，是因為乳房切除後剩餘組織不足支撐，可視為與癌症治療有關，但第二次手術移除擴張器和填入義乳，非關「以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」。

 

◆評議不認重建手術為美容目的

對於第二次手術重建乳房是否為美容整形目的，評議中心肯認指出：

基於乳房於人類世界屬具有特殊社會性之器官，其缺失對於當事人之一般生活起居、心理層面進而社會生活之影響不可謂不重，一般被保險人對於乳房切除此等癌症之治療，自然有重建至回復原有外觀狀態為一完整治療之心理期待。又病症之影響不僅為肉體生命力上，於精神、心理上亦與身體狀況會互為影響。

 

義乳之重建除外觀 上、生活行事方便上之原因，亦減少被保險人基於身體外顯性徵之缺失感而引發之各種心理上、社會關係上問題，不可謂並非對於治療癌症所引起之併發症、後遺症之治療，且於心理健康之維持及避免因心理健康狀況低落回返影響身體健康進而影響癌症治療之效果，不可謂不具治療之必要性。