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肝癌多針雙電極電燒鎖定中大型腫瘤 |
✚肝癌最新治療系列報導 肝癌多針雙電極電燒鎖定中大型腫瘤
諮詢／吳立偉 臺大醫院癌醫中心分院綜合內科部主治醫師 臺大醫院雲林分院胃腸肝膽科兼任主治醫師 撰稿／黃靜宜 針對肝癌，開刀與電燒都屬於根除性治療，不過，傳統的單針電燒可以處理的腫瘤比較小（一般是3公分以下），能處理的腫瘤位置也有限制，且相對於外科手術會有稍高的局部復發率，所以發展出多針電燒。 由於電燒針分為單電極及雙電極，所以多針電燒又分為一次使用多根單電極針（Multiple mono-polar）及一次使用多根雙電極針（Multi-bipolar）這兩種，又以雙電極針的威力較強大。 法國巴黎第13大學附屬醫院（Hôpital Jean Verdier）是法國最好的肝腫瘤微創治療醫院，該院教授Olivier SEROR從2005年開始發展多針雙電極治療，最主要的目的就是為了克服傳統單電極單針電燒的局限。吳立偉醫師曾在Olivier SEROR麾下學習一年，帶回多針雙電極電燒的技術。
▼雙電極針發揮1+1大於2的效果 傳統單針電燒是單電極，要在病人臀部或大腿貼上貼片，讓電流形成一個迴。治療時是將針插入腫瘤中心，「由內往外」，屬於離心燒灼（centrifugal）。單電極電燒針也可以同時擺放多根針一起對付腫瘤，但每根針是各自負責燒灼的區域。如果用2根針，發揮的效果可說是1+1等於2。 雙電極針顧名思義就是一根針上有兩個電極，電流可互相流通，無須在患者身上貼貼片。當一次使用兩根以上的雙電極針時，將針插入腫瘤外圍，可以互相對燒，屬於向心燒灼（centripetal），威力更強大，可發揮1+1大於2的效果。 需在病人臀部或大腿貼上貼片，讓電流形成一個迴路。治療時是將針插入腫瘤中心，由內往外燒灼，屬於離心燒灼（centrifugal）。 圖：單電極單針電燒
一根針上有兩個電極，電流可互相流通。將多根雙極電燒針插入腫瘤外圍，可以互相對燒，屬於向心燒灼（centripetal）的概念。 圖：雙電極電燒針燒灼原理
在這個概念下，當遇到位置比較刁鑽或腫瘤比較大時，就可能要使用更多根電燒針，最多有用到9根針的，而要如何擺放才能達到消除腫瘤的目的，就考驗醫師的經驗和技術，甚至可說是一門藝術。 尤其，多針電燒雖然還是要透過超音波或電腦斷層先定出腫瘤位置，但是醫師下針時不會使用所謂的「導引器」，而是靠醫師的雙手決定下針角度，甚至需「左右開弓」；因為導引器只有固定4種角度，醫師徒手下針會比靠導引器下針更靈活，因此能處理位置更刁鑽的腫瘤。 當然，病人安全還是最重要的考量，在治療進行前，醫療團隊會先沙盤推演，描繪出電燒針的最佳擺放位置再下手。
▼多針雙電極電燒較困難情境之處置 醫師執行多針雙電極電燒的核心概念是，先想好需要消融的區域，再來考慮腫瘤與血管的關係，從外往內燒，盡量不要接觸到腫瘤。即使是大於3公分或位置處理起來較困難的腫瘤，也有機會燒灼乾淨。例如以下幾種情況： 1.血管旁腫瘤 腫瘤倚賴血管供應養分，若腫瘤剛好就在血管旁邊，病人又不願意開刀，此時可以4根雙電極針圍住腫瘤及血管，產生的電極熱能從下而上、由外而內，把血管阻斷，就像外科醫師把血管切掉一樣，進而燒掉腫瘤。在電腦斷層下，可以看到腫瘤壞死宛如疤痕的影像。 過去電燒的觀念會認為，燒灼腫瘤時不能傷及血管，主要擔心傷到大血管及其下游，病人的肝功能會變差甚至肝衰竭；若血管旁有膽道，也可能引起阻塞性黃疸。然而，在多針電燒的概念中，大血管確實不能燒，但其他該處理的血管一定要處理，否則腫瘤容易復發，治療會失敗。 2.肝臟表面腫瘤 當腫瘤位置在邊邊角角，比如肝臟左葉最左邊，肝臟右葉最右邊，附近有胃部、大腸等器官，病人又不想開刀，此時採取單針電燒可能傷及胃部或大腸等器官，多針雙電極電燒可以藉由擺放針的位置及調控能量，不接觸腫瘤，把腫瘤與正常組織中間的介面燒掉（cutting technique），讓腫瘤缺血壞死。 例如有病人肝腫瘤4公分，侵犯到左邊的門靜脈，又靠近胃部，若用單針直接燒進腫瘤中心區域，腫瘤細胞可能沿門靜脈擴散出去，且為了避免傷到胃，單針不能太深入，可能燒不乾淨。使用多針雙電極電燒，因為是從腫瘤外圍包夾，可解決問題。 4.浸潤性腫瘤 當病人的肝癌型態屬於浸潤性腫瘤，也就是腫瘤不成形、邊界也不明，甚至會分散一片，且常合併血管侵犯，此時治療建議多半是標靶或免疫等全身性治療。不過臨床上還是有例外。 例如一名年輕的病人有7公分浸潤性腫瘤合併右門靜脈分枝侵犯，雖然有多顆腫瘤，但都局限在血管的同一側，評估把第7肝葉處理掉，病人就有機會活下來。多針電極電燒可以做到像外科手術那樣依照肝臟分葉予以消融（切除），病人後來多活了兩年多。 5.大型腫瘤 另一名病人有8公分的肝腫瘤，且侵犯到右側門靜脈分枝，接受過肝動脈栓塞治療但無效。後來接受多針雙電極電燒，將腫瘤所在區域燒掉，病人順利存活下來。
▼多針雙電極常治療困難的腫瘤 至於併發症，與病況本身也有關係，由於單針電燒通常治療相對簡單的腫瘤，多針雙電極較常治療困難的腫瘤，例如中大型腫瘤、血管侵犯腫瘤、困難位置等，所以併發症的高低不能全然以器械做區分。目前嚴重併發症如出血、感染，大約1%。
▼多針雙電極電燒須符合兩大條件 但是病人想做多針雙電極電燒有兩大前提，一是肝功能不能太差，二是需接受全身麻醉。不管單針或多針，只要燒得區域較大，肝功能就有可能惡化，所以治療的前提是病人肝功能要能負荷，肝功能不能太差（最好是Child-Pugh A，若Child-PughB則應由醫師判斷是否能做）。腫瘤顆數及大小比較不是問題，主要是腫瘤位置、病人本身的肝功能好不好，關係到能否使用多針雙電極電燒及可以燒灼的範圍大小。 多針電燒雖屬於內科治療，但需於開刀房中以插管全身麻醉的方式進行，這是因為電燒針插入體內會發熱，病人會感到疼痛，加上多針雙電極電燒耗時較久，病人若因疼痛稍有移動，不慎使電燒針穿刺到大血管，就有致命危險。在全麻下，病人舒服，也較能確保安全與治療效果，若病人無法全身麻醉，就不適合做。
▼單針、多針如何選擇？ 單針、多針雙電極、微波等肝癌消融方式，各有優缺點，最大的差別是治療的觀念不同。單針及微波治療都是用一根針戳到腫瘤中心，屬於離心治療；多針雙電極針電燒不接觸腫瘤，屬於向心治療，比較偏向外科的概念。 但是多針雙電極的電燒針需自費，一根約4萬多元。此外，多針也不是萬能，例如若病人有多發性肝腫瘤，多達6顆，如果這6顆都用多針雙電極，要燒的區域太大，時間又久，病人肝功能會受不了，此時可以選擇其他治療方式，例如肝動脈栓塞。 整體來說，單針、多針是技術層次，更重要的是治療的觀念，依據不同病人的情況找到最適合的治療方式，才能戰勝肝癌！
▼肝腫瘤熱消融方式比較
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