2024-03-27

文／李柏泉　台灣癌症基金會保險諮詢顧問

 

近年來屢傳醫療險保戶因住院自費藥物治療癌症，被保險公司拒絕理賠的事。保戶不禁質疑，是醫師許可的住院治療，為何不能賠？

去年6月，一名成大醫院罹患晚期轉移骨與腦的肺腺癌病人，自費「癌思停」，及合併Carboplatin治療，被保險公司以缺乏住院必要而拒賠，新聞報導一出，引發各界關注與熱烈討論。

最近一宗金融消費評議中心受理保戶評議申請個案，該罹患乳癌保戶每四周經醫師同意以健保身分住院二日，自費接受口服標靶藥「捷癌寧」，注射抗賀爾蒙藥「諾雷德」，出院時購買近四周藥量的口服標靶，以利在家中繼續按醫囑服用，三次住院下來花了幾十萬，被保險公司拒賠。評議中心委請醫師顧問檢視該保戶病歷後，認為此二種藥物治療均無須採住院方式接受給藥，不賠並非無道理。

舉這二個例子，不過是越來越多癌症病人被拒賠的冰山一角，因事關癌友病情需要接受自費醫療的重要經濟來源，甚至可能因被拒賠後受困於經濟壓力而中斷療程，希藉本文分析醫療險保單的約定情形與可能限制，提供給癌友遭遇拒賠時的處理意見，以及對正常體況還能投保的人來說，在買保險時應該怎麼做才是正確的規劃觀念。

 

住院醫療實支實付險是健康保險中最廣為人青睞的險種商品，具有在投保額度內，依住院期間發生的非健保給付醫療費用，發揮具體損害補償，也就是實報實銷的保險功能。此類商品會特別約定所謂的住院，是指：

「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

根據文義，是指被保險人生病或受傷，經實際為其診治的醫院醫師的臨床專業判斷，其病情或將採取的醫療方法，有必要以「住院」方式進行診療，辦理住院手續、在醫院內接受診療。

不過，有人會誤解為形式上「只要是醫師同意住院即可」。雖然病人住院都須經醫師同意，然而有些病情或醫療方法本不需住院，為了轉嫁自費的醫療費用，也可能為了申請住院保險金，醫師基於為病人解決經濟問題，或受病人的央託而同意病人住院，就非保單設計的原始立意。

目前，自費藥物治療採住院方式的保險理賠案，發生最多拒賠的應首推新型藥物如生物製劑、小分子藥物治療自體免疫疾病的診療型態；近年罹癌保戶自費標靶、免疫、抗賀爾蒙、停經、補骨、改善癌因性疲憊等藥物，不論口服、針劑注射、靜脈輸注，由於所費不眥，保險公司理賠損失率飆高，從而理賠審核越來越嚴，拒賠情形明顯增加。

基本上，病人應不應該住院，本是實際診治病人醫師的專業權責，但採取嚴審政策的保險公司，在契約條款沒有明確約定文義下，援用高等法院104年度保險上易字第15號民事判決的見解，對於條款文字「經醫師診斷有住院之必要性」的文義，認為解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」，即屬符合條款約定，進一步擴張解釋為「而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之」。

意思是，保險公司基於審核保險理賠的權利，若諮詢其他專業醫師得到「不需住院」的意見，那麼縱使為保戶診治之醫師做了「住院」的診斷，將根據其他醫師意見做為住院必要的判斷基礎，從而決定不賠。值得注意的是，依金融消費者保護法所設立的財團法人金融消費評議中心，做為保戶與保險公司間保險爭議的訴訟前爭端解決機構，也幾乎採用高院104年度保險上易字第15號民事判決的見解來評斷。

即便如此，法院判決的意見則並非都是如此。有法院認為保單條款並沒有明文約定「應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之」，就不能曲解文義，憑空有利於保險公司的解釋，只要實際為病人診治的醫師依其專業與權責判斷必須住院即可。或最多，保險公司應舉證證明醫師有何醫療以外的不當意圖，或醫師診斷有明顯重大瑕疵存在，否則就應該尊重診治醫師的專業判斷。

因此，如果保戶確實因病情、醫療方法需要，在醫師專業判斷下住院，卻遇到保險公司主張不需住院從而不賠，建議以下作法：

1.諮詢診治醫師，於住院診斷書上載明醫師認為需要住院的醫療上理由。

2.向保險公司主張，保單條款文義關於有無住院必要，是權屬於實際診治醫師的專業判斷，沒有包括還要問過其他醫師的意見。

 

最後，對於將規劃或補強保險保障的民眾來說，應深知住院醫療實支實付險的功能，並非在於本不需住院、純粹為申請理賠以轉嫁費用的形式上住院，所以，此類保險功能有一定範圍，有其侷限，實非萬用、萬能。在當今醫療技術發展逐漸朝向「不住院醫療型態」趨勢下，除了實支實付險以外，尤更重視不需以「住院」為給付條件，能一次給付大額保險金的保險型態。