淺談急性白血病

                                                                                                                       文/馬偕紀念醫院血液腫瘤科  黃明哲/林建鴻

前言
     白血病俗稱血癌，是一種談之色變的重大疾病。目前臺灣的十大死因以癌症高居首位，而淋巴癌(惡性淋巴瘤)及白血病，則為各類癌症死亡率的第八、九位，小兒血癌更為小兒癌病之第一位；但隨著醫學的發達，及近年來不斷的開發有效的化學治療藥物(抗癌藥)，使得原本被視為絕症的白血病出現生機；不僅使瀕死的生命得以延長，更有得到長期完全緩解或治癒者。下面我們將針對急性白血病作一介紹。

急性白血病的病因
     白血病的成因複雜且因人而異，一般的學說認為這是多種因素造成，包括：放射線照射、病毒感染、化學藥品、先天染色體異常及基因的體質因素等。

急性白血病的分類
     白血病依臨床病程的進展速度和癌細胞的成熟度可分為：急性及慢性白血病。其次，再依細胞的來源及型態特徵，可細分為急性及慢性骨髓性白血病、急性和慢性淋巴球性白血病。急性淋巴球性白血病以小孩為多，佔了兒童白血病的3/4左右，預後較好。急性骨髓性白血病以成人為多，約有80%的病人超過25歲，預後較差。一般而言，急性白血病比慢性白血病嚴重，前者的死亡率比後者高出甚多，疾病的表現也比較複雜，更不易處理。

     依據細胞的型態特徵，FAB合作小組（French-American-British cooperative group）將急性骨髓性白血病再細分類為M0到M7型；M0型是「急性微分化骨髓芽球性白血病」；M1型是「急性未成熟骨髓芽球性白血病」；M2是「急性成熟骨髓芽球性白血病」；M3是「急性前骨髓細胞性白血病」；M4是「急性骨髓單核球性白血病」；M5是「急性單核球性白血病」；M6是「急性紅血球性白血病」；M7是「急性巨核細胞性白血病」。

     而急性淋巴球性白血病, FAB合作小組依據細胞的型態特徵將淋巴芽細胞分成L1、L2、L3三類。85%的病人為L1型淋巴芽細胞以小孩為多，14%為L2型，而L3型僅佔1%左右。L1型預後最好，L2型預後較差，而L3型最差。

急性白血病的症狀
     一般急性白血病常見的臨床症狀常以貧血、發燒、全身倦怠或皮下瘀血來表現。有四成的病人會有牙齦出血，成人女性會有月經量不止的情形，甚至於身體及下肢的皮膚出現紫斑。急性淋巴球性白血病患者會有淋巴腺腫大或脾臟腫大，小兒則易有骨頭疼痛，如腿骨及胸骨疼痛。

急性白血病的診斷
     當患者有以上的症狀時，醫師可以從血液檢查、周邊血液抹片檢查，以及骨髓抽吸及切片檢查來診斷急性白血病。血液檢查中常見白血球數目增高，甚至可能增高到數十萬以上，且大量出現未成熟的白血球，但有少部份的病人白血球數目反而減少。其他常見的血液變化有血紅素下降以及血小板數目減少等。另外，為了要詳細知道病人的血球組織型態，以便診斷為那一種類別的白血病，必須做骨髓抽吸及切片檢查。這些詳細的檢查，光從抽取手上的血是無法查得的，需做骨髓檢查才有辦法下診斷。因為骨髓造血就如同工廠出貨般，若品質不好，則需調查工廠的作業情形，才知何處出了問題。

     一般骨髓抽吸的部位通常是抽取胸骨或骨盆腔腸骨脊的少許骨髓血，再經過多種特殊染色加以檢查。骨髓切片做法同骨髓穿刺，只是使用的針為特殊的切片針，這兩項檢查可同時完成。許多人擔心做了骨髓檢查，爾後會常腰酸背痛；其實這顧慮是多餘的。

急性白血病的治療
     急性白血病的治療是依照白血病的類型、病人的年齡、與個人情況而定。標準的治療程序是以過去研究的成效而訂定，主要的治療為化學治療。但並非所有病人皆可由標準治療程序而獲得治癒，同時這些標準治療程序亦有部分副作用。

急性骨髓性白血病的治療：
     近幾年的研究報告，除了急性前骨髓性白血病(M3型)使用口服的全反式維甲酸(All-trans retinoic acid)來治療，其餘六型所使用的化學治療處方是一致的。Arabinoside cytosine (Ara-c) 加上Daunorubicin是首選的藥物，一般是一次七天的緩解性藥物注射，治療效果可達70%的完全緩解率。若欲達到完全緩解，則再多二至三次同樣藥物打五天的強化治療。除少數病人外，很少做維持性的長期治療。但因急性骨髓性白血病復發率高，所以目前建議做同種異體或自體之骨髓移植，以期徹底殺死癌細胞，又能拯救骨髓之造血功能。一般而言，年齡低於三十五歲者成功率較高，年紀大則多半不建議做骨髓移植。

     至於急性前骨髓性白血病(M3型)的治療，九十年代初期，在歐洲、法國臨床研究群，根據單用全反式維甲酸治療急性前骨髓性白血病，以及在治療當中可能遇上的維甲酸症候群，發展了新一代的治療法，而改變了一切。對於初診斷的急性前骨髓性白血病病人，首先以全反式維甲酸治療，以避免可能引發的凝血病癥，當病人達到完全緩解的程度時，則使用傳統包含氨茴環素及阿糖胞的化學治療，以避免可能復發的現象。尤其當病人血中的白血球急速上升時，傳統的化學治療更能防止不必要的維甲酸症候群的發生。使用全反式維甲酸及化學藥物綜合治療法的病人，達到完全緩解程度後的復發率也由過去1980年代的60-70%降至20%左右。

急性淋巴球性白血病的治療：
     治療計畫一般分為三期：緩解誘導期(Remission induction)，鞏固性治療(Consolidation)及維持性治療(Maintenance)，同時必須加強中樞神經預防(CNS prophylaxis)。緩解誘導期常用的藥物包括：Daunorubicin、Vincristine、Prednisolone以及L-asparaginase。主要希望對癌細胞發揮最大的初始殺死效果，減少抗藥性細胞群的產生。當疾病完全緩解後，可以考慮鞏固性的化學治療。以靜脈及口服化學藥物繼續殺死癌細胞，並阻止其復發。治療之後，再以口服的化學藥物進行維持性治療。目前維持期最主要的藥物為MTX及6-MP。一般維持期的治療須持續二年半到三年。急性淋巴性白血病細胞常會侵犯中樞神經系統，需先做預防，否則50-76%的病人會由中樞神經復發。一般在最初治療時，須作脊髓液的細胞數及細胞學檢查。沒有中樞神經侵犯者，仍須給予預防性的治療。三種藥物由髓鞘給藥或中樞神經放射治療（1800 rads）均可有效預防。

骨髓移植
     因為急性骨髓性白血病復發率偏高，所以目前建議做同種異體或自體之骨髓移植，以期徹底殺死癌細胞，又能拯救骨髓之造血功能。一般而言，年齡低於四十五歲者成功率較高，年紀大者則多半不建議做骨髓移植。目前家庭實施節育，兄弟姐妹較少，同種異體之骨髓移植因缺乏捐贈骨髓者常無法施行。自體骨髓移植限於本身的條件復發率較高，但不失為一種變通之計。

     最近生物科技的快速發展，白血病的治療在造血幹細胞移植上有不錯的進展。非親屬間的骨髓移植，近來成功率也日漸升高，對於抗排斥反應的藥物，近年也有新的進展，病患可以不用再為找不到親屬關係的捐贈者而煩惱。周邊血液幹細胞及臍帶血液幹細胞移植是近年來醫界持續研究中的移植法。目前研究顯示由周邊血液所收集的幹細胞，有比骨髓更快恢復造血的能力。而未來臍帶血銀行的設立，更可以讓病患能有更多的機會找到異體髓細胞捐贈者。

支持性治療
     由於白血球不正常的增生，會減少或抑制血液內其他正常成份的生成，結果會有貧血，對病菌抵抗力減弱及出血等現象發生，加以化學治療，往往使血小板過低可能引發顱內出血之危機。故常需要輸血小板及紅血球，同時使用抗生素來控制細菌感染。

急性白血病的預後
     急性骨髓性白血病經化學治療後緩解率在60%之間，五年存活率約為20%，而急性前骨髓性白血病經過全反式維甲酸及化學治療後緩解率超過90%，三年存活率約為50%。急性淋巴球性白血病初次緩解率約70~80%，成人五年存活率約20~30%，而兒童急性淋巴球性白血病五年存活率約為50%。

急性白血病的追蹤
     白血病的病人，須做血液檢查以確定疾病沒有復發，若是2、3年內沒有復發，表示復發機會相當低。若接受骨髓移植者，必須服用抗排斥藥至少半年，且須定期回門診追蹤。服用抗排斥藥時免疫能力會降低，應避免受感染。

結語
     面臨急性白血病這種嚴重的疾病，醫師、病患與家屬間必需要有共識，整個醫療過程才會圓滿。醫療品質的提昇，不僅在於儀器、藥物之更新，更決定於醫德與病家的品德與修養。