子宮頸癌的症狀與診斷
文／台北榮民總醫院婦產部主治醫師 莊其穆
一、子宮頸癌的症狀
零期的子宮頸癌在臨床上往往沒有特殊的自覺症狀，絕大多數都是在例行的子宮頸抹片檢查意外地被發現出來。通常子宮頸癌最常見的症狀是不正常的陰道出血。有時也會見到如血清樣或是褐黃色的分泌物。子宮頸癌到了腫瘤有潰爛時常會聞到一股特殊臭味，有如魚屍腐爛的味道，常常尚未走近病患就可以聞出。若病患已有主動脈旁淋巴腺轉移合併腰薦椎神經侵犯，則病患會呈現腰測或臀部疼痛症狀。如果病患有血尿或肛門出血症狀則代表可能有膀胱或直腸侵犯。
理學檢查：
作理學檢查時最常看到子宮頸有一明顯可見的腫瘤。有時子宮頸癌若是屬於向內生長型（endophytic type），則不一定會看到子宮頸病灶，此時必須配合肛門直腸檢查。要確定是否有子宮旁組織（parametrial tissue）或是子宮薦骨韌帶 （uterosacral ligemant）侵犯則一定要同時做直腸陰道檢查才能確定。
二、子宮頸癌的診斷
診斷性切片：
在子宮頸上的任何可疑病灶都應做切片檢查，切片位置最好在病灶邊緣處，切片深度要足夠，才能進行腫瘤侵犯深度頻估。如果發現陰道也有病灶，則此病灶也需切片。
陰道鏡檢查：
陰道鏡是在1924年由德國的Hinselmann氏所發明，主要的原理是將子宮頸可疑的病變處予以放大（通常4 ~ 10倍），並加上醋酸溶液洗去子宮頸黏液使視野更為清楚，來觀察子宮頸上不正常的血管增生，白色上皮等可疑病變處的變化，並增加切片取位的準確度。不正常的子宮頸抹片檢查結果只是篩檢的功用，子宮頸癌的確定診斷仍有賴於切片的組織病理學檢查。有懷疑的子宮頸抹片也應做子宮頸切片檢查來確定。但是切片取位的精確與否往往會影響診斷的正確性，因此對於肉眼分不出的癌前期與初期癌的變化，可以併用陰道鏡的檢查，在陰道鏡直視下做組織切片更能達到效果。完整的陰道鏡檢查(satisfactory colposcopy)是指整個子宮頸麟狀上皮及柱狀上皮交界處(squamocolumnar junction)可以完全看清楚，此項完整性在陰道鏡檢查極為重要。
子宮頸椎狀切片（conization）
子宮頸椎狀切片是指將子宮頸作一圓錐狀切割，此項切片檢查兼具診斷性及治療性。常用的子宮頸椎狀切片包括雷射，子宮頸刀，以及圈狀電燒切割。子宮頸椎狀切片的適應症包括：1. 子宮頸病灶無法完全在陰道鏡下看出，2. 陰道鏡下無法完整看到林狀柱狀上皮交界處(squamocolumnar junction)，3. 子宮內頸搔刮病理報告為 CIN2或CIN3，4. 切片懷疑有顯微侵犯（microinvasion）時，5. 子宮頸細胞學檢查與切片檢查相差一級以上時。
臨床分期：
子宮頸癌的分期主要是以臨床分期為主。由於在檢查時最好病患能完全放鬆，因此如果有必要時可讓病患麻醉後再檢查。在檢查時一定要同時檢查骨盆陰道及直腸。如果病患有膀胱或直腸不適症狀，或甚至有出血現象，則應該安排膀胱鏡以及直腸鏡檢查。根據NCCN指引，膀胱鏡以及直腸鏡在臨床分期IB2以上應該被列入考慮進行此項檢查。
實驗室檢查：
在安排實驗室檢查時，應安排血球計數檢查，生化檢查（至少要有肝、腎功能），尿液檢查。
影像學檢查：
在子宮頸癌最重要的影像學檢查是胸部X光及輸尿管完整性的檢查。有學者針對320位期別IIB, III, 及IVA 的子宮頸癌病患利用電腦斷層，淋巴腺攝影及超音波三種影像學檢查來研究主動脈旁淋巴腺的影像診斷表現。研究結果發現淋巴腺攝影，電腦斷層，及超音波的偽陰性分別為14.2%，25%，及30%。敏感度分別為79%，34%，及19%。特異性則分別為73%，96%，及99%。
電腦斷層檢查在子宮頸癌在治療前的腫瘤侵犯評估被運用最廣，如果加入顯影劑，電腦斷層可以取代腎盂輸尿管攝影。至於核磁共振檢查（MRI）則被用來評估子宮旁組織（parametrium）侵犯較為準確。在T2-weighted 影像下，由於子宮頸以及子宮主韌帶（cardinal ligament）呈現low-density，因此腫瘤可以明顯呈現。核磁共振檢查另外的作用就是可以作為放射治療前target volume的評估，尤其是如果核磁共振使用lateral field 技術。
至於正子攝影（Positron emission tomography, PET）則是近年來新興的一種腫瘤定位及功能性檢查。根據一項研究顯示正子攝影對於後腹腔淋巴腺的診斷表現為：敏感度，85.7%；特異性，94.4%；正確性為92%。一般而言，雖然正子攝影的表現雖然比傳統影像檢查來的較好，但是對於1公分以下的腫瘤仍有其盲點。
