甲狀腺癌-Thyroid Cancer

背景與成因

文/杜世興 臺北醫學大學癌症中心副院長暨乳房醫學中心主任

甲狀腺結節是相當普遍的疾病,約百分之四人口罹患此疾病,所幸大多數甲狀腺結節都是良性,只有極少數是惡性─即甲狀腺癌。良性腫瘤常發生於甲狀腺炎後、家族遺傳性甲狀腺結腫、甲狀腺機能亢進或良性濾泡腺瘤者。國人甲狀腺癌發生率有逐年上升傾向,讓人不得不注意甲狀腺癌的重要性。

發病原因

甲狀腺癌真正發生原因尚未十分確定,不過目前已知幾種因素可能誘發產生甲狀腺癌:

(1)兒童或青春期曾經接受頭頸部放射線照射治療(600~2000cGY)者,容易在接受照射後二十年產生良性甲狀腺病變或甲狀腺癌。

(2)有將近一半的甲狀腺髓質癌患者是因家族遺傳導致。

(3)有些「橋本氏甲狀腺炎」患者可能與甲狀腺惡性淋巴瘤的發生有關。

臨床症狀

發現有甲狀腺結節時,檢查最主要是為了確定或排除甲狀腺癌。

  • 病史詢問:結節發現多久,有無疼痛,有無甲狀腺機能亢進相關症狀,有無聲音沙啞或喝水易嗆情形,有無甲狀腺癌家族史,有無輻射線曝露史等。
  • 理學檢查:甲狀腺觸診包括結節位置、大小、硬度、壓痛感、吞嚥時上下滑動情形;頸部各區淋巴結觸診;聲帶運動檢查。

相關檢查

1. 甲狀腺刺激素(TSH) :

   A. 如TSH偏低可能是甲狀腺機能亢進所以可再安排核醫甲狀腺掃描確認。

   B. 如TSH正常或偏高則安排頸部甲狀腺超音波檢查和細針抽吸檢查。

2. 頸部甲狀腺超音波檢查:超音波可以測量結節大小和數量,鑑別出結節是實體或囊腫或混合性,提供某些可能是惡性的線索,並可掃描頸部看是否有可疑的淋巴結。

3. 細針抽吸檢查:可在手觸診下或超音波導引下抽吸。

   抽吸組織做成抹片送到病理科做細胞學檢驗,其報告為下列6種結果之一

無診斷性

可再重抽最好能搭配超音波導引

良性

惡性機率 <5%

重要性不確定之濾泡性病灶/非典型細胞

惡性機率 5-10%

濾泡性腫瘤/疑似濾泡性腫瘤

惡性機率 20-30%

疑似惡性

惡性機率 50-70%

惡性

惡性機率 95-100%

   甲狀腺癌分類:

一.    分化良好甲狀腺癌佔大多數,包括有:

  • 乳突癌( PAPILLARY CARCINOMA)

佔80%

  • 濾泡癌(FOLLICULAR CARCINOMA)

佔10%

  • 甲狀腺嗜酸细胞癌(HURTHLE CELL CARCINOMA)

佔3%

二. 髓質癌(MEDULLARY CARCINOMA)

佔4%

三. 未分化癌(ANAPLASTIC CARCINOMA)

佔2%

四. 其餘少數癌別佔1%,包括有:

  • 甲狀腺淋巴瘤(THYROID LYMPHOMA)
  • 鱗狀上皮細胞癌(SQUAMOUS CELL CARCINOMA)
 

 

癌症分期

分化良好的甲狀腺癌分期:依照T(腫瘤)、N(淋巴結)、M(轉移)

T=primary tumor,原發腫瘤

Tx

原發腫瘤無法評估。

T0

沒有原發腫瘤證據。

T1

   T1a:

   T1b:

腫瘤≦ 2 CM, 在甲狀腺包膜內。

腫瘤≦ 1 CM

1 CM<腫瘤≦ 2 CM

T2

2 CM<腫瘤≦4 CM, 在甲狀腺包膜內。

T3

   T3a:

   T3b:

 

腫瘤 >4 CM,在甲狀腺包膜內

任何腫瘤大小侵犯到直肌

T4a

 

T4b

任何大小的腫瘤超出甲狀腺包膜侵入皮下軟組織、 喉、 氣管、 食管或返喉神經。

腫瘤侵犯椎前筋膜或包圍頸動脈或胸縱隔腔血管

N=regional lymph node,區域淋巴轉移

Nx

區域淋巴結無法評估。

N0

   N0a:

   N0b:

沒有區域淋巴結轉移。

抽吸細胞學證實良性淋巴結;

臨床上或影像學上沒有轉移。

N1

   N1a:

   N1b:

區域淋巴結轉移。

區域淋巴結轉移至第六區或第七區(單側,雙側)。

區域淋巴結轉移至外頸部(第一區到第五區)(單側,雙側,對側)或咽後淋巴結

M=distant metastasis,遠端轉移

M0

沒有遠端轉移。

M1

有遠端轉移

 

分期stage:先看年齡以55歲做分界

少於55歲:不看T和N,若M1,也只有第二期

第一期

任何T

任何N

M0

第二期

任何T

任何N

M1

 

大於或等於55歲:看T、N、M分四期

第一期

T1/T2

N0/Nx

M0

第二期

T1/T2

T3a/T3b

N1

任何N

M0

M0

第三期

T4a

任何N

M0

第四期A

T4b

任何N

M0

第四期B

任何T

任何 N

M1

 

治療方式

本文先就分化良好的甲狀腺癌來做介紹,依據2015年美國甲狀腺協會(ATA) 治療指引:

1、手術是分化良好的甲狀腺癌的首要治療方式,視腫瘤大小、腫瘤數目、侵犯

    範圍等,手術方式可分為:

腫瘤≦1 cm並且沒有超出甲狀腺界限和頸部淋巴結轉移者

可以只做單邊甲狀腺全葉和峽部切除術,若是對側也有癌腫瘤、以前接受過頭頸部放射線照射過、或強烈甲狀腺癌家族史者可做全甲狀腺切除(即兩側甲狀腺全葉和峽部切除)。

腫瘤介於1到4cm並且沒有超出甲狀腺界限和頸部淋巴結轉移者

可做單邊甲狀腺全葉和峽部切除術或全甲狀腺切除。

腫瘤 ≥4 cm, 或超出甲狀腺界限或轉移者

做全甲狀腺切除。

 

2、依頸部淋巴結轉移與否以及轉移區域可分為

a. 預防性中央頸部廓清術

臨床上無明顯中央頸部淋巴結轉移跡象時,實施中央頸部廓清術以確診是否有淋巴結轉移。通常在腫瘤>4cm或有侵犯超過甲狀腺包膜外時(T3 or T4),可考慮做。

b. 治療性中央頸部廓清術

臨床上有明顯中央頸部淋巴結轉移跡象時,不論甲狀腺腫瘤大小,一定要做中央頸部廓清術。

c. 治療性外側頸部廓清術

臨床上有明顯外側頸部淋巴結轉移跡象時,不論甲狀腺腫瘤大小,一定要做外側頸部廓清術。

d. 預防性外側頸部廓清術

此法已被証實無益於腫瘤控制,故已不再使用。

 

甲狀腺手術的併發症與風險:

  1. 單側返喉神經受傷麻痹會產生聲音沙啞、氣音;喝水吃東西易嗆、咳嗽。
  2. 若雙側返喉神經麻痹則會產生喘鳴聲和呼吸困難需做氣管切開術,以保呼吸道通暢。

由於科技進步,現在做甲狀腺手術有神經監測器可幫助醫師在做手術時可探測返喉神經所在位置,進而去找到它,把它分離出來並保護,最後還可定量比較術後和術前的神經傳導功能,據臨床研究報告發生返喉神經麻痹機率<1%。但健保不給付,民眾要使用需自費。

術後依臨床和病理的因子來決定分期和復發風險度,決定術後是否給予I-131輔助治療和劑量以及甲狀腺素壓抑治療程度。