口腔癌-Oral Cavity Cancer

背景與成因

文/李正喆 台大牙醫學系助理教授
     韓良俊 台大牙醫學系名譽教授 

在台灣十大癌症中,口腔癌的防治理當是最容易見到成效的。理由之一是口腔癌的致病因非常明確,絕大部分的口腔癌發生與抽菸、喝酒、嚼食檳榔等習慣有關,只要遠離這些惡習,根據過去的統計數據,應可減少八至九成口腔癌病例的產生。理由之二是,即使真的產生了口腔癌或口腔的癌前病變,由於發生的部位是在人體表面,只要患者稍有警覺性,都可以注意到口腔黏膜外觀上的變化,及早就醫,而得到較好的治療效果,進一步降低死亡率。因此口腔癌的防治,首要之務是勸導民眾遠離菸、酒、檳榔等不良惡習,其次是要對口腔癌及口腔癌前病變的臨床表徵加強宣導,讓所有民眾都能有清楚的認識。

其實口腔癌並不可怕,可怕的是患者不願以理性及科學的態度來接受正規的檢查及治療。以目前的技術而言,不論西方先進國家或台灣,口腔癌治癒的病例比比皆是,只要能把握以下重要的三原則-事先預防、早期診斷與正確治療,相信即能遠離口腔癌的威脅。

目前有些藥物可以減少口腔區域癌化效應,不僅可以減少口腔癌發生的機率,也可以減少口腔癌治療後復發,降低頭頸部出現第二原發腫瘤的機會。包括高劑量的類胡蘿蔔素、維生素A酸等,但必需要在醫師處方之下服用,不過只要在日常生活上多食用綠色蔬果,減少刺激性食物,也都會有所助益。

高危險因子

以下提供幾點日常生活中可預防口腔癌發生的應注意事項,以供參考。

(1)每半年定期作口腔健康檢查。

(2)盡量把握機會,接受口腔癌篩檢(口腔黏膜病變篩檢)

(3)口腔內黏膜或頸部發現有任何腫塊、口腔內黏膜顏色變化、有燒灼感或粗糙感、超過兩星期未癒合的潰瘍、有張口困難等現象時應該及早找醫師檢查。

(4)避免菸、酒、檳榔等長期對口腔黏膜有刺激性的物質。

(5)飲食及生活作息正常,營養要均衡,多吃蔬菜、水果以及富含維生素C的飲食;避免長期食用高熱或刺激性的食物。

(6)有尖銳邊緣之牙齒或義齒等補綴物,會對口腔組織造成摩擦,形成慢性刺激, 應請牙科醫師治療、改善。

(7)避免長時間直接的陽光曝曬。

(8)實行正確的刷牙、漱口,保持口腔衛生。

臨床症狀

口腔癌的發生大都歷經一段很長時間的醞釀刺激,起初只是細胞的慢性發炎,時間久了細胞會變性產生纖維化及粘膜表層形成白斑或紅斑,最後才演變成癌症。

1.「白斑」或「紅斑」乃「癌前期病變」,有白斑的人日後約有2~3%的機率可能會轉變成口腔癌,而紅斑症更有高達65%的癌變機會。

2. 口腔癌的症狀主要為口腔內出現紅色或白色斑塊、潰瘍、硬塊、或伴有頸部淋巴腫大,由於症狀初期不一定有疼痛或出血的情形,反而易使人輕忽,造成延遲就醫。

3. 隨著腫瘤變大並侵犯到深部肌肉、血管、神經、顎面骨、鼻竇、鼻腔時,則陸續會有麻木、疼痛感、張口、吞嚥或說話困難、甚至流血、牙齒鬆動、鼻塞、痰或唾液中帶血、臉頰皮膚穿孔等晚期病症產生。

4. 因此只要發現口腔內出現不尋常的紅斑、白斑、或超過兩週以上不易癒合的潰瘍或不明腫塊等,便應盡早尋求口腔外科或耳鼻喉科醫師確診。

相關檢查

(1) 活體切片檢查

病理組織切片檢查是口腔癌診斷的第一步。切片檢查可以區分良性或惡性病變。不同的診斷,其治療方式大不相同。切片檢查的第二個目的是要確定口腔癌的確實組織學成份,鱗狀細胞癌之癌細胞可進一步區分成分化差、分化中等度或分化度佳等不同的分化性。分化性愈差者,手術後預後也較差,但相對對放射線治療的反應性較佳。因此正確的組織學診斷對未來的治療計畫擬定非常重要。

(2) 腫瘤原發部位評估

當口腔癌診斷證實後,需進一步評估腫瘤的確實範圍。一般視診、觸診對外突型腫塊較適合,但對潰瘍、浸潤型病變或合併黏膜下纖維化症,導致開口困難而難以檢查的患者,需輔以顎骨X光、頭頸部電腦斷層掃描及磁振攝影,可明確偵知腫瘤侵犯範圍。

(3) 頸部淋巴轉移之評估

口腔癌細胞除了局部生長外,隨著病程進展,有可能經淋巴轉移而導致頸部淋巴結的腫大,發生部位可在同側、對側或兩側之上、下頸部。醫師首先會經由觸診做初步的評估,對無痛性、質地堅硬、與臨近組織固著、直徑大於2公分以上的頸部淋巴結腫大,絕不能掉以輕心。對於深頸部的淋巴結及頸部較肥胖的患者,因為不好觸診,進一步的評估包括頭頸部電腦斷層掃描及磁振攝影。頸部超音波配合細胞學抽吸檢查,也能夠提供很好的診斷幫忙。最近正子掃描攝影(PET)的應用,對於電腦斷層掃描及磁振攝影所發現疑似頸部淋巴結轉移病兆,可以更進一步做確診,非常有幫助。

(4) 遠處器官轉移之評估

口腔癌若不及時治療,到晚期階段常會導致身體遠處器官的轉移。其中以肺臟、肝臟最為多見,有時會有肋骨或脊椎骨的轉移。因此治療前需先以胸部X光、全身骨骼同位素掃描及腹部超音波攝影,來初步評估全身轉移的可能性。

癌症分期

經由上述各項的治療前評估檢查,主治醫師就可以為病人的口腔癌病變做臨床分期。而口腔癌的分期主要目的在確立治療方式的選擇、評估預後以及比較不同治療方式的結果。目前口腔癌的分期是依據原發腫瘤大小(T)、頸部淋巴結轉移之有無(N)、是否有遠隔轉移(M)的TNM系統來決定。

詳細分期包括,

零期

即原位癌腫瘤,細胞局限在口腔黏膜上皮內。

第一期

腫瘤小於或等於2公分,且無頸部淋巴結(或遠處器官)轉移。

第二期

腫瘤界於2至4公分之間,且無頸部淋巴結或遠處器官轉移。

第三期

為病灶大於四公分,而不侵犯附近深層其它組織,亦無頸部淋巴結轉移;或病灶不論大小,可觸摸到同側頸部單顆小於三公分的腫大淋巴結。

第四期

有以下任何一種情形,包括:腫瘤侵犯鄰近的組織(如穿過顎骨外層、深入深層肌肉、上顎竇、皮膚)、頸部淋巴結轉移的數目超過一個(不論是在原發病灶的同側、對側或兩側都有)、對側或兩側頸部淋巴結轉移、單側頸淋巴結已超過3公分、已發生遠處器官轉移等。

治療方式

口腔癌的治療以外科手術、放射治療及化學藥物治療為主流。早期口腔癌原則上以手術切除為主,除非病患因年齡或心肺疾病導致麻醉風險高或因患者顧慮手術造成外觀或功能障礙,則可考慮單獨使用放射線治療。

針對尚未發生遠處器官轉移的中晚期患者,亦仍以手術為主要治療方式,若手術後的病理檢驗發現有下列高危險復發因子:

(1) 原發腫瘤直徑大於4公分

(2) 癌細胞已侵犯其他鄰近組織(如下巴骨、顏面皮膚)

(3) 腫瘤侵犯神經或小淋巴血管

(4)2顆以上的淋巴結轉移

(5) 任一淋巴結的外膜受到侵犯

(6) 手術切除邊緣不乾淨仍有殘存的癌細胞等情形

醫師會建議在手術後另給予輔助性的放射線治療或合併化學治療。

但若腫瘤侵犯的範圍實在太廣太深而不適合做根除手術,或病患經醫師評估手術麻醉風險高不適合手術者,則以放射合併化學治療為主。至於標靶治療、免疫療法更需要醫師的評估判斷使用,其他生物製劑療法等尚未成熟,仍屬研究階段。

預後

口腔曝露於外,因此口腔癌較容易直接被發現,也有利於早期診斷,只要在早期(第一、二期)接受適當的治療,5年的存活率可達百分之七、八十以上,若是延到第三、四期才治療,則治癒的機會將降至百分之五十,甚至低於三十以下。
口腔癌的復發大都發生在治療後半年到三年內,其中有80%出現在局部或頸部,20%會發生遠處轉移。因此,口腔癌在治療後應密集追蹤複查,第一年內可每1-3個月追蹤檢查一次,第二年每2-4個月追蹤檢查一次,第三年每3-6個月一次,第四、五年以後可以每半年追蹤檢查一次。醫師除觀察及處理治療後的副作用外,會定期安排檢查以便及早偵測是否有局部復發、遠處轉移,甚至第二原發癌病(常見於口腔其他部位、食道或肺臟等器官)的可能性。