台灣癌症基金會-FCF

一、與雌激素有關：初經過早（12歲以前）或停經晚（52歲以前）之女性，更年期婦女補充荷爾蒙需在醫師的評估與追蹤之下，不當的補充容易有罹患子宮內膜癌的危險。

二、肥胖：因為脂肪會將荷爾蒙轉換成雌激素，雌激素過多就是子宮內膜癌的危險因子。

三、藥物：如乳癌使用的泰莫西芬（Tamoxifen），刺激子宮內膜增生，增加罹癌風險，但是機率不高。

四、相關病史：糖尿病、高血壓、多囊性卵巢症候群、子宮內膜異位症。遺傳疾病包括遺傳性非息肉大腸直腸癌（Lynch症候群）、乳癌及大腸癌家族史。

五、基因突變：造成Lynch 症候群的主要突變基因-MLH1、MSH2，以及 BRCA1、BRCA2突變基因。

子宮體癌主要分為兩大類，其中子宮內膜癌是最常見的：

一、子宮內膜癌（Endometrial Carcinoma）：這是子宮體癌中最常見的類型。

依據基因分子類型不同，又可進一步分為

1. POLE 突變型

(1) 好發族群：佔比約為8-10%，常見於年輕患者、未產婦、有吸菸史之患者，跟代謝紊亂無明顯關聯。

(2) 預後：預後良好，對標準治療反應極佳。此類型的早期患者通常不需要額外的放射或化學治療，在極少數復發的患者中，治療效果仍然很好。

2. MMRd/MSI-H 錯誤配對修復缺陷型

(1) 好發族群：佔比約為25-30%，大部分跟肥胖、代謝紊亂有關，少部分與 Lynch 症候群有關，若為此類型可進行遺傳學諮詢。

(2) 預後：中等預後反應。對免疫治療具有高度敏感性，使用免疫治療合併化療可顯著改善治療效果，死亡風險可降低約70%。目前標準治療為免疫治療合併化療。

3. P53 異常型

(1) 好發族群：佔比約為15-20%，但造成 50-70% 的死亡率，常見於年長者。

(2) 預後：預後較差，復發及死亡率高，即使是第一期的患者，仍有較高的復發風險。標準治療常見為鉑類+紫杉醇類的組合化療，並視個體狀況合併放射線治療，此類型的患者需要進行積極的治療。

4. NSMP無特異分子特徵型

(1) 好發族群：佔比約為50%，是最常見的類別，跟肥胖、代謝紊亂有關。

(2) 預後及治療：

–雌激素受體陽性 ER(+)：多為低分化型，預後較佳，早期患者可考慮賀爾蒙治療。

–雌激素受體陰性 ER(-)：多為高分化型，預後較差，需要積極治療，常做化學治療(鉑類+紫杉醇類)合併放射線治療。

二、子宮肉瘤（Uterine Sarcoma）

這是子宮體癌中相對罕見的一類，起源於子宮肌層或子宮內膜的結締組織。

主要類型包括：子宮內膜基質肉瘤（Endometrial stromal sarcoma, ESS）、腺肉瘤（Adenosarcoma）、子宮平滑肌肉瘤（Uterine leiomyosarcoma, ULMS）、未分化子宮肉瘤（Undifferentiated uterine sarcoma, UUS）、血管周圍上皮樣細胞瘤（Perivascular epithelioid cell tumor, PE-Coma）、發炎性肌纖維母細胞瘤（Inflammatory myofibroblastic tumor, IMT）。

一、陰道出血：超過90%患者出現不規則陰道出血，且通常發生在停經後。尚未停經者，可能會出現經血過多或是不規則出血。

二、陰道異常血絲或分泌物：腫瘤組織會有分泌物滲出，嚴重者甚至會有惡臭的膿血分泌物。

三、疼痛：腫瘤浸潤周圍組織或壓迫神經引起下腹部疼痛。

四、子宮腔積膿：腫瘤過大而阻塞子宮頸，導致癌性分泌物無法排出。

五、其他症狀如疲倦、厭食、體重減輕等，可能與癌症進展和轉移部位有關。

一、陰道超音波（Transvaginal ultrasound）：若有異常出血，可先做陰道超音波，檢查子宮內膜厚度。

二、子宮內膜組織切片（Endometrial biopsy）：對可疑病灶作病理組織切片和細胞型態的檢查，作治療依據的參考。

三、子宮內膜搔刮術（Dilatation & Curettage）：如果切片無法確立，但仍懷疑是癌症時，可在麻醉下施行此手術。

四、子宮鏡（Hysteroscopy）：確定病變位置和範圍，也能同時對可疑病灶做切片檢查，使診斷率更為提高。

五、影像學檢查：包含電腦斷層掃描（CT）、核磁共振/磁振造影（MRI）及正子掃描（PET），可作為子宮外病灶的評估，確認有無淋巴結或是腹腔內轉移，作為期別判定，亦可作為後續追蹤有無復發之參考。

六、腫瘤指數：在部分患者身上會出現CA-125異常，或許可作為治療後的追蹤指標，但其特異性不高，可能會因為腹腔內感染、或接受放射線治療而上升。

一、子宮內膜癌：疾病分期根據國際婦產科學聯合會（FIGO），分為四期。依據分化程度可再分第一到第三級，級數越高，疾病狀況越差，即使同一期別，但分級不同，治療方式也有差異。

二、子宮肉瘤，分為四期。

手術為第一選擇，可檢視腹腔內器官有無腫瘤侵犯以及評估預後，根據組織病理結果、分子分型、期別及危險因子決定治療計畫，如化學、標靶、免疫、放射線或荷爾蒙等治療。針對已經出現轉移的第三或四期患者，以及惡性程度高的類型如：漿液性癌（serous carcinoma）、亮細胞癌（clear cell carcinoma）和癌肉瘤（carcinosarcoma），手術方式跟卵巢癌相同，除此之外還需要進行淋巴結評估（包括骨盆腔及主動脈旁淋巴結），因為這些型態的腫瘤，即使沒有子宮肌肉層的侵犯，也仍有較高風險的淋巴轉移及腹腔內轉移。手術後仍要給予化學治療或免疫治療合併化學治療。

一、手術治療  

為第一選擇治療方式，手術方式可選擇:

• 傳統開腹手術:可直視腹腔內病灶區域，手術時間較短，但住院時間較長，傷口較疼痛。
• 腹腔鏡:出血量少，住院天數短，疼痛較少。但受限於腹腔鏡器械，有些腫瘤位置角度不利切除
• 機械手臂手術:器械操作靈活度與精確度勝過腹腔鏡，出血量少，但時間較長，費用高。

根據切除範圍可分為：

• 完整分期手術：切除子宮(含子宮頸)、部分陰道、雙側輸卵管、卵巢切除，骨盆腔及或主動脈旁淋巴結摘除，同時做腹腔灌洗液的細胞學檢查，做為治療計畫的依據。
• 不完全分期手術：僅子宮切除或雙(單)側輸卵管卵巢切除，適用病灶侷限於子宮。而針對仍有生育計劃的病人，會先保留子宮，採子宮內膜搔刮術清除癌細胞後，再給予高劑量的黃體素治療，使腫瘤縮小或消除。但是生產過後，仍需切除全子宮，避免復發。

二、放射線治療  

放射治療是利用高能量放射線來殺死癌細胞，阻止其生長增殖。放射線治療包括體外骨盆放射和陰道近接治療，是子宮內膜癌首選的輔助治療，用於復發風險高或是有骨盆內轉移者(陰道、膀胱、腸道、直腸或子宮頸旁組織)，有些病人在手術後需要同時接受這二種或只需其中一種放射治療方式。研究顯示接受放射線治療可以減少復發機率。

• 體外骨盆放射治療：放射線的來源來自直線加速器，會在照射範圍(骨盆腔)做定位，屆時會在皮膚上畫線做記號。每週照射五次，一天一次，療程約五至六週。可能的副作用為:放射線皮膚反應，如發紅，或色素沉著;放射性腸胃炎，甚至數年後才發生的「放射性膀胱炎」。
• 陰道近接放射治療：在陰道內放置放射線物質，接近原始腫瘤部位附近，以短距離釋放高能量放射線，殺滅癌細胞。主要是預防陰道復發。腸胃道副作用較小，病人可有較佳生活品質。缺點是治療的範圍僅限於陰道及其周圍組織。其副作用為：陰道乾澀纖維化、無彈性或沾黏，陰道炎。必要時須每日使用擴張棒減少陰道攣縮。

近年來，質子治療也開始運用在婦癌，尤其需要照射主動脈旁淋巴結區域時，可以延展其範圍，運用強度調控技術及點狀掃描，能給予精準的劑量，降低周圍組織的傷害及減少副作用，但費用高。

三、荷爾蒙治療  

黃體素用於早期病人，且有生育需求的患者；以及復發或轉移性無法開刀切除患者，研究統計，約有15~25%患者對黃體素有反應，常用藥物：Megestrol Acetate(美樣祥錠、麥格斯懸浮液)、Medroxyprogesterone(普維拉)。其他賀爾蒙藥物，如Tamoxifen(泰莫西芬)、環轉胺酶抑制劑 (Anastrozole 安美達、Letrozole立妥柔、Exemestane諾曼癌素)

 四、化學治療  

化學治療就是利用抗癌藥物，透過口服或注射的方式至全身，毒殺生長分裂快速的癌細胞，以降低或清除體內的癌細胞，進而達到治療的效果。可用於術後的輔助治療，或與放射線或荷爾蒙併用治療、無法手術、或復發時。

五、標靶治療  

標靶治療的原理是針對癌細胞增殖、突變的機轉，阻斷其生長或修復的途徑；或是抑制腫瘤血管的新生，阻斷養分來源進而抑制生長、加速死亡、防止擴散。

六、免疫治療  

免疫治療主要是透過啟動免疫系統反應，進而辨識及攻擊癌細胞。目前使用的方式是將病人的腫瘤組織切片後進行特殊染色，藉由腫瘤細胞上的特殊標記來辨識療效。可能單獨使用，或是與化療、或抗血管新生抑制劑合併治療。目前在子宮內膜癌的免疫治療藥物，主要使用PD-1單株抗體抑制劑，Pembrolizumab（KEYTRUDA，吉舒達），與Lenvatinib，樂威瑪並用，2019年針對晚期癌症的一項Ⅱ期臨床試驗顯示，採用這種組合的患者的緩解率為39.6％。

復發的治療處置

完成療程後，需定期追蹤，包括血液檢查，陰道抹片和影像學檢查:胸部X光、電腦斷層等，以判斷是否復發。若有復發，或轉移，需視腫瘤發生部位，及之前做過的治療選項。若為局部可切除者，手術仍可執行。若否，是否可再接受放射治療，需視之前放射部位與劑量。另外亦需評估病人的體力與營養狀況，是否可承受治療的副作用。標靶，化療甚至免疫治療，都可考慮。雖然治療有其準則，但每位病人狀況仍有差異，對於藥物反應亦有不同。仍需與醫療團隊進行詳盡的討論。

          結語          

子宮內膜癌目前是已開發國家常見婦科癌症之一。在台灣，子宮內膜癌新確診病例數也是逐年上升。根據衛生福利部的統計，子宮內膜癌每年新確診的病患超越子宮頸癌，居女性生殖器官癌症首位，是近十年內成長快速的癌症之一。直到目前為止，子宮內膜癌仍沒有理想而有效的篩檢方法。因此，女性在停經前或停經後，若有異常的出血，一定要盡快的就醫，不要輕忽身體的任何改變，這樣才能盡早發現疾病，提早治療。此外，針對高危險群病人，如服用抗癌藥物泰莫西芬(Tamoxifen)者，可定期接受經陰道超音波檢查子宮內膜厚度。當內膜增厚併有不正常陰道出血時，則建議病患接受子宮內膜切片或刮搔手術以排除子宮內膜癌的可能性。