肝癌 - Liver Cancer
更新日期：2022/07
在台灣，肝癌（正式名稱：肝細胞癌）是影響國人的重大疾病，在癌症十大死因中都是名列前茅。
肝臟被稱為「沉默的器官」，因為痛覺神經位於肝臟表面的包膜上，所以除非病變處剛好長在肝臟表面，才會有上腹部脹、痛的情形出現。大約有60%的小型肝癌初期是沒有明顯徵狀可察覺。
過去，因為肝癌被診斷時往往已經是末期，再加上治療方式的有限，及預防的觀念薄弱，因此預後不好。現在隨著醫療科技的發展，藥物的發明及防治與篩檢的觀念普及化，已有更多的治療選擇，未來應該可以有更好的成效。
分類
臨床症狀
相關檢查
癌症分期
肝癌的分期，有多種方式，除了一般常用的TNM系統，還有巴塞隆納臨床肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer classification，簡稱 BCLC分期）。
▲TNM:依據腫瘤大小(T) 、淋巴結侵犯、及是否轉移評估分類。分為1-4期。 
▲BCLC分期:依據病人本身肝臟功能、腫瘤大小、腫瘤數目，以及腫瘤是否影響到肝臟、血管及遠端轉移等情況，分為0、A、B、C、D期：
治療方式
治療的選擇必須依照腫瘤大小、數目、生長位置及肝臟剩餘功能決定。
若能手術切除乾淨，將是優先考慮，或是侷限性的小腫瘤可以電燒(射頻燒灼、微波凝固法)治療。
若否，可能會合併兩種以上方式，例如電燒與栓塞搭配，或是栓塞與手術..等。甚至可能進行肝臟移植。
一、手術(Operation):
術前評估非常重要，主要需依據肝功能、腫瘤的顆數、生長位置、分布、侵犯範圍等因素決定是否可以手術切除。若是(1)肝外轉移(2)侵犯到肝門脈主幹及兩側分枝或出現腫瘤栓塞(3)肝功能不佳或有其他內科疾病如心臟衰竭等，皆不適合手術，必須考慮其他方式。
※腫瘤切除或部分肝葉手術
目的:根治性:將腫瘤完全切除乾淨
緩合性:預防腫瘤體積太大壓迫或預防腫瘤破裂出血，緩解疼痛，延長生命期
※手術方式:
Ø 傳統開腹手術:剖腹進行，傷口位於腹部，出血量較多，住院時間長，適合較大腫瘤或靠近較大血管的切除手術。
Ø 腹腔鏡手術:適合於早期肝癌，但仍需視腫瘤生長位置。優點是傷口小，疼痛較少。
Ø 微創機械手臂(例如達文西手術): 適合腫瘤小於5公分，雖傷口小，但時間較長，心肺功能不佳者須特別留意是否適合長時間麻醉。
※肝臟移植:
肝臟移植治療肝癌，已逐漸被接受；依Milan準則：腫瘤小於5公分，腫瘤個數小於3顆，沒有大血管侵犯及肝外轉移;局部病灶、中度及重度肝機能不全者，可將肝移植列為優先治療方法。
早期小顆肝腫瘤，即使合併肝硬化，移植的成效比切除還好。但腫瘤復發率仍與移植前的期別有密切關係。目前台灣仍以活體肝移植為最主要，若符合條件的病人，接受活體肝移植可以有很好的預後。
肝臟移植仍有其併發症:排斥或感染，若為肝炎帶原者，因為病毒存在血液中，因此術後都仍有可能再發。不管是排斥或肝炎復發的問題，都需要長時間用藥控制。
肝癌在手術切除後仍有復發的可能，必須定期追蹤檢查。若復發，大約只有25％適合再度切除，選擇條件包括肝功能良好，腫瘤數目少或等於3顆，且局限於一肝節內。如果無法手術，仍可採其它治療方式。
二、 經導管動脈栓塞術 (Transcatheter Arterial Chemoembolization, TACE):
肝臟營養是由肝動脈及門靜脈二條血管供應，兩者血流量大約1比3。雖然在微小而分化 良好的肝細胞癌腫瘤主要是由門靜脈供應營養，但分化不好的腫瘤組織主要均由肝動脈供應。將營養肝腫瘤的肝動脈或主要血管予以阻塞可以使腫瘤產生缺血性壞死，使腫瘤變小或消失。
栓塞方式就是在血管攝影設備導引下，從鼠蹊部的股動脈，插入一導管到達血管，注入化學抗癌藥物(如adriamycin、cisplatin)後，再打入栓塞物質，將血管堵塞，阻斷血流供應，使癌細胞無法得到養分而壞死。
目前除了手術切除，栓塞是治療肝癌之主要選擇之一，尤其在腫瘤位置不佳不適合手術切除時。但有時單次栓塞不會看到效果，需要多次治療才能有讓腫瘤壞死或縮小。
栓塞的禁忌及副作用：肝功能差，腫瘤侵犯門靜脈、出現黃疸、腹水的肝硬化或有出血傾向的病人，必要時可輸血小板及血漿以減少出血機會。若門靜脈腫瘤栓塞則不能施行肝動脈栓塞，以免造成肝衰竭。長期又嚴謹的追蹤研究顯示肝動脈栓塞可以延長存活，因此無法手術者都可考慮肝動脈栓塞之可能性。
栓塞後大多會有發燒、右上腹痛、噁心或嘔吐等副作用，尤其是腫瘤較大或多發性腫瘤接受較大範圍栓塞時。一般會於1-2週緩解。如持續發燒，應考慮是否有續發性細菌感染，甚至於形成肝膿瘍，應再進一步檢查評估。
三、載藥微球栓塞化學治療Drug-Eluting Bead Transcatheter Arterial Chemoembolization：
載藥微球吸附化療藥物後，經導管注射到肝動脈中，僅阻斷遠端血流，不會影響肝臟其它部位的血液供應。藥物於腫瘤處緩慢釋放，可以降低副作用，並達到治療效果。
新一代的肝動脈化學栓塞術，可維持較佳之生活品質，延長病人存活時間。大約1-2天即可出院。
四、酒精注射(Percutaneous Ethanol Injection):
在超音波導引下，以長針將99.5%以上的純酒精，注入肝腫瘤內，造成細胞脫水，蛋白質凝固變質，而缺氧壞死。一般適用於腫瘤數目小於3顆，腫瘤小於 3cm，沒有腹水、血小板及凝血功能正常。
若有腹水、出血傾向、阻塞性黃疸、或無法配合長時間閉氣之病人則不適合此治療。
五、射頻燒灼術(Radiofrequency Tumor Ablation，RFA):
射頻灼燒術是目前最常用的局部灼燒治療的方法，執行方式為在超音波或電腦斷層指引下，將電極探針穿過皮膚，插入腫瘤組織中，然後接上電源，射頻會轉換成熱能的形式，傳導於腫瘤細胞，造成凝固性壞死。目前燒灼的熱能範圍可在探針周圍3-4公分的區域。
目前使用的適應症為
(1)腫瘤數目在3顆以下、小於3cm
(2)或單顆腫瘤小於5cm
(3)凝血功能正常，血小板數大於50,000/cumm
(4)無肝外轉移與門靜脈侵犯
(5)腫瘤距離膽管、膽囊、肝門區至少0.5-1cm以上。
六、微波消融術（Microwave ablation，MWA）：
在超音波或電腦斷層導引下， 放入探針，高頻率電磁波導入腫瘤，讓組織中的水分子高速震動摻生熱能，讓腫瘤細胞局部凝固性壞死。相對射頻消融，微波消融技術的治療時間較短，可用在大於3cm以上的腫瘤。
禁忌條件為(1)黃疸、腹水、肝功能差(2)有出血傾向(3)腫瘤靠近大血管(4)有轉移
目前不管是射頻燒灼或微波消融術，皆有發展出多探針的消融方法，就是使用2支或多支探針，從多點位置燒灼治療，可縮短時間，減少病人疼痛，也可擴大範圍，增加成功機率。
七、冷凍消融（Cryotherapy）
又稱為氬氦刀冷凍消融，與射頻燒灼或微波消融方式類似，都是在影像下，使用探針插入腫瘤組織，但冷凍消融是使用氬氣，讓溫度下降到零下160-180℃，讓腫瘤冰化，之後又輸入氦氣，使溫度上升至25℃，藉著溫差，造成冰化的腫瘤崩壞分解。
冷凍消融可以用在靠近大血管的腫瘤，較少對鄰近組織造成傷害。但是也有潛在造成肝包膜的破裂而出血的風險。
八、 肝動脈灌注化療((Hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC)
肝動脈灌注化療是結合化學治療與栓塞治療的一種局部化療，主要針對無法接受根除性治療與傳統血管栓塞術，或其他治療方式效果不佳的晚期病人。
肝內腫瘤的血液供應大部份是來自肝動脈，因此置放導管至肝動脈，由管路灌注化療藥物，最後再輔以血管栓塞術。因為化療藥物在腫瘤細胞的濃度最高，進而達到殺死癌細胞的目的，但進入其他組織的藥物濃度相對會降低，可減少對其他組織的影響，副作用就會減少。
此治療須定期回院注射藥物，視藥物與治療計畫而定。若肝功能太差或已有轉移，或門靜脈血流受阻，就不適合。
九、放射治療
放射治療是使用高能量放射線來殺死癌細胞。在肝癌的治療選擇中，放射治療並非第一線療法，而是在於病人無法接受手術或血管栓塞治療時，才會是考慮選項之一。通常適用於較小的腫瘤，腫瘤須少於3顆以及侷限於肝內局部區域。也可能用在以減輕臨床症狀為目的的緩和性治療，例如腫瘤太大引起疼痛、出血，如果肝腫瘤侵犯或壓迫到肝門靜脈，而無法執行血管栓塞時，也可先以放射治療將腫瘤縮小，待肝門靜脈壓迫緩解後，再進行血管栓塞治療。放射治療不會讓肝腫瘤完全消失，但可以變小或暫時獲得控制不再繼續進展。
目前用於肝癌的放射治療技術為:立體定位身體放射治療”(Stereotactic Body Radiation Therapy，SBRT):使用高強度放射劑量，少次數的治療方式殺滅腫瘤細胞，搭配影像導引或呼吸調控技術，提高放射位置之精準度。相關設備如電腦刀(Cyberknife)、螺旋刀(Tomotherapy)。即使如此，仍然難免會傷害腫瘤周圍的肝細胞，所以對於較大腫瘤的放射劑量，需要斟酌與調整。
質子治療(Proton therapy)是近年來的另一種治療方式，也常與免疫療法併用。其優點是可以將最大放射能量集中於腫瘤處，但在其後方或周圍組織都不會受到傷害與影響。目前多用於中晚期、手術後又復發，或已侵犯門靜脈無法以栓塞燒灼治療的單顆腫瘤。若為瀰漫性、多顆、肝外轉移者就不適用。
※釔90微球體體內放射治療(Selective Internal Radiation Therapy; SIRT)
於1998年澳洲研究的體內放射治療技術。於顯影下，自病人的鼠蹊部放置導管入肝臟，經由導管將幾百萬個含有放射性元素釔90（Yttrium-90）的微球體透過血液直接傳入腫瘤處，以近距離高輻射量殺死癌細胞，對於周圍器官也不會有傷害。只需進行一次，可以提升生活品質。副作用可能為噁心嘔吐或發燒。但是可藉由症狀處置而緩解。
其治療成效與栓塞相近。
十、化學治療:
化學治療就是利用抗癌藥物，透過口服或注射的方式至全身，毒殺生長分裂快速的癌細胞，以降低或清除體內的癌細胞，進而達到治療的效果。
全身性化學治療在肝癌的效果並不顯著，通常用於晚期肝癌，使腫瘤縮小，延長存活時間。有時會與放射治療或標靶藥物併用。肝功能是評估指標，因此在給藥選擇與劑量上都必須調整。
十一、標靶治療
標靶治療的原理是針對癌細胞增殖、突變的機轉，阻斷其生長或修復的途徑；或是抑制腫瘤血管的新生，阻斷養分來源進而抑制生長、加速死亡、防止擴散。標靶治療目前使用在中晚期的肝癌病人或無法手術切除者，其目的為減緩腫瘤生長速度，以延長生命期。
十二、免疫治療
免疫治療主要是透過啟動免疫系統反應，進而辨識及攻擊癌細胞。免疫檢查點蛋白抑制劑（immune checkpoint inhibitor）的藥物，可阻斷免疫檢查點蛋白的活動，增強免疫系統破壞腫瘤細胞的能力。目前免疫治療已成為為肝癌主要治療方式，與標靶藥物合併使用，用在晚期肝癌，治療效果顯著。
另外，肝癌最大的特性是容易復發（再長出肝癌），到目前為止，醫界還沒有方法能有效避免肝癌的復發，因此，無論接受任何治療，其後都要密切地接受追蹤檢查。
預防
日常生活上要避免飲酒過量、濫用藥物及可能被化學致癌物汙染的食物，以免加重肝臟的負擔。
高危險群包括：
- 肝硬化病人。
- 一及二等親中有肝癌家族史者。
- B型肝炎帶原者
- C型肝炎患者。
復發的治療處置
完成治療療程後，需定期追蹤，包括抽血，電腦斷層或核磁共振影像等檢查。若有復發，仍需評估病人的體力與營養狀況，是否可承受治療的副作用。若否，治療照護目標，則為控制症狀，促進舒適為主。
若有轉移，仍需視腫瘤位置，數目決定是否能手術切除，若否，則採其他治療方式。
雖然治療有其準則，但每位病人狀況仍有差異，對於藥物反應亦有不同。仍需與醫療團隊進行詳盡的討論。
結語
肝臟是人體內臟及消化腺中最大的器官，負責身體營養儲存、代謝與解毒、消化等重要工作，但因為內部沒有神經分布，因此早期有病變很難察覺。
但只要了解肝癌的相關危險因子，避免有毒物質，有肝炎者定期身體檢查，就可預防發生，或提早發現，盡早處置。B肝與C肝同為導致肝癌的主要原因，近年國內積極推肝炎照護政策都有豐碩成果，民眾也應養成定期健康檢查的習慣，一旦確診B肝，記得趕快就醫治療，預防肝硬化與肝癌的發生。
國際抗癌連盟的全球共識提到，有三分之一的癌症是可以預防的，只要避免常見的癌症危險因子如抽菸、酒精、環境、不健康的飲食型態、缺乏運動以及致癌相關感染等；另外還有三分之一是可以經早期發現可望治療後不復發。因此如果透過預防、早期篩檢，是可以降低60%~70%的罹癌風險。