甲狀腺癌 - Thyroid Cancer
更新日期： 2024/11月
甲狀腺位於前頸正中下半部，在喉頭甲狀軟骨和環狀軟骨下方，左右各有一葉腺體，中間連結部份稱為峽部。其功能是分泌甲狀腺素(T3, T4)，為控制人體新陳代謝必要的荷爾蒙，並接受腦下垂體分泌的甲狀腺刺激素(TSH) 的調控，影響血壓、心跳、體溫、和體重。
甲狀腺結節就是甲狀腺組織增生形成腫塊，臨床上相當常見，尤其是成年女性。所幸大多數甲狀腺結節都是良性，只有少數是惡性腫瘤。罹患甲狀腺癌，長期的預後和存活率仍都遠高於其他癌症。國內的甲狀腺癌發生率有逐年上升傾向，已列為10大癌症之內。因此需予以重視。
背景與成因
臨床症狀
相關檢查
｜實驗室與影像檢查｜
- 理學檢查: 甲狀腺觸診，包括結節位置、大小、硬度、壓痛感、吞嚥時上下滑動情形；頸部各區淋巴結觸診；聲帶運動檢查。
- 基因檢查:目前用在標靶藥物使用前的篩檢、以及髓質癌或是其他的家族性甲狀腺癌。
(參考資料：2024/4月健保公告基因檢測給付條款)
- 抽血檢查: 甲狀腺功能:包括甲狀腺刺激素(TSH)，血中抑鈣素（Calcitonin）可檢驗是否為髓質癌，三碘甲狀腺素(T3)，四碘甲狀腺素(T4)…等多種項目。
- 甲狀腺超音波：超音波可以測量結節大小和數量，實體或囊腫或混合性，是否有淋巴結轉移等評估。
- 細針穿刺細胞學檢查：於超音波導引下，以細針穿刺取得細胞，染色後觀察細胞型態。
- 電腦斷層掃描：評估組織侵犯與淋巴結轉移程度
- 核子醫學檢查:因甲狀腺癌細胞積聚碘的能力較正常甲狀腺細胞差，故可進行放射性碘或碘化物掃描檢查。
- 正子攝影:協助診斷是否有遠端轉移，做為分期診斷
癌症分期
依據美國癌症聯合委員會（AJCC）第8版TNM系統:依據腫瘤大小(T) 、淋巴結侵犯(N)、及是否轉移(M)評估分類。依癌細胞分類亦有不同。
▲乳突癌&濾泡癌: 先以年齡為分界，再分期別。
▲髓質癌：
▲未分化癌:未分化癌皆屬於第四期。
| 4A | 腫瘤局限於甲狀腺，未有遠端轉移 |
| 4B | 腫瘤已侵犯頸部及鄰近淋巴結 |
| 4C | 已有遠端轉移 |
治療方式
治療方式的選擇仍須依甲狀腺癌的類型和期別、整體健康狀況與可承受的副作用而定。
手術、化學治療、口服碘-131、放射治療，標靶藥物治療都是治療選項。
一、 手術(Operation)
手術是分化良好的甲狀腺癌的首要治療方式，除了切除腫瘤，並可做為後續輔助性治療之評估依據。
- 1、視腫瘤大小、腫瘤數目、侵犯範圍等，手術方式可分為：
|
腫瘤≦1 cm並且沒有超出甲狀腺界限和頸部淋巴結轉移者 |
可以只做單邊甲狀腺全葉和峽部切除術，若是對側也有癌腫瘤、以前接受過頭頸部放射線照射過、或甲狀腺癌家族史者可做全甲狀腺切除(即兩側甲狀腺全葉和峽部切除)。 |
|
腫瘤介於1到4cm並且沒有超出甲狀腺界限和頸部淋巴結轉移者 |
可做單邊甲狀腺全葉和峽部切除術或全甲狀腺切除。 |
|
腫瘤 ≥4 cm, 或超出甲狀腺界限或轉移者 |
做全甲狀腺切除。 |
- 2、依頸部淋巴結轉移與否以及轉移區域可分為：
|
a. 預防性中央頸部廓清術 |
臨床上無明顯中央頸部淋巴結轉移跡象時，實施中央頸部廓清術以確診是否有淋巴結轉移。通常在腫瘤＞4cm或有侵犯超過甲狀腺包膜外時(T3 or T4)，可考慮。 |
|
b. 治療性中央頸部廓清術 |
臨床上有明顯中央頸部淋巴結轉移跡象時，不論甲狀腺腫瘤大小，一定要做中央頸部廓清術。 |
|
c. 治療性外側頸部廓清術 |
臨床上有明顯外側頸部淋巴結轉移跡象時，不論甲狀腺腫瘤大小，一定要做外側頸部廓清術。 |
|
d. 預防性外側頸部廓清術 |
此法已被証實無益於腫瘤控制，故已不再使用。 |
▲手術方式:
- 傳統手術:手術切口位於頸部底部，可直視甲狀腺腫瘤及周邊組織進行切除手術。
- 內視鏡輔助甲狀腺切除微創手術（MIVAT）: 因手術導致喉返神經傷害而聲音沙啞比率極低
- 微創機械手臂(例如達文西手術):雖傷口小，但時間較長，且目前較不推薦使用於甲狀腺手術
▲ 甲狀腺手術的併發症與風險：
- 單側返喉神經受傷麻痹會產生聲音沙啞、氣音；喝水吃東西易嗆、咳嗽。若雙側返喉神經麻痹則會產生喘鳴聲和呼吸困難需做氣管切開術，以保呼吸道通暢。由於科技進步，現在做甲狀腺手術有神經監測器可探測返喉神經所在位置，還可比較術後和術前的神經傳導功能，現在發生返喉神經麻痹機率已經＜1%。
- 術後血腫：血腫通常於術後2-4小時內發生，雖然少見，但是若未及時處理，可能危及生命。因為血腫壓迫氣管，會有呼吸困難，心跳加速的症狀，必要時須再入手術室處置。
- 低血鈣:副甲狀腺位於甲狀腺的背側，負責調節血鈣的濃度。若全甲狀腺切除，則易發生低血鈣。若有手腳麻或抽筋時，必須給予口服鈣片及活性維他命D補充。
二、 放射性碘-131治療
利用甲狀腺細胞會攝取碘，其它身體細胞不會吸收碘的原理，給予放射性碘讓甲狀腺細胞攝取，藉由所釋出β粒子射線殺死殘餘甲狀腺組織與腫瘤細胞。多用於乳突癌和濾泡癌術後輔助性治療或是甲狀腺癌復發或轉移時破壞甲狀腺癌細胞。
在治療前一個月必須先暫停甲狀腺素補充，飲食也需遵守「低碘飲食」。劑量範圍從 30~100 mCi，若是復發或轉移，未能切除且有轉移者，劑量可提高100~250mCi 不等。口服劑量超過30 mCi以上，必須住隔離病房，出院後與人的接觸時間越短越好，次數越少越好。當完成治療劑量後3～7天可再做一次全身碘-131核醫掃描，做更進一步的影像評估。
放射性碘的副作用不大，一般較常見的有厭食、噁心、頭暈、皮膚搔癢、前頸部疼痛（放射性甲狀腺炎）、唾液腺或胃腺腫脹、及骨髓抑制等，但通常為暫時性，於1～2星期後消失。至於較常見的併發症有腮腺炎和甲狀腺發炎，有時甚至會引起甲狀腺機能亢進。肺纖維化或嚴重的血液疾病，只有在使用高劑量的放射性碘後才會發生。
三、 甲狀腺素補充
接受甲狀腺全切除手術後，必須終身服用甲狀腺素（T4）補充，並定期抽血檢查血中濃度，適時調整其劑量。其目的為抑制促甲狀腺素(TSH)，以預防甲狀腺癌的生長及復發。再者避免甲狀腺功能低下症狀而引起不適。如發冷、疲倦、水腫、嗜睡，而影響日常生活。
四、 放射治療
放射治療是使用高能量放射線來殺死癌細胞。因為甲狀腺未分化癌對於放射性碘131治療沒有反應，因此需使用放射線破壞癌組織，以減緩癌細胞的生長。或者已經侵犯到氣管、食道或已有肺部、腦部等遠端轉移的晚期甲狀腺癌，目的為減緩進展，與緩解症狀。通常為第三與第四期的治療選項之一。
五、 化學治療
化學治療就是利用抗癌藥物，透過口服或注射的方式至全身，毒殺生長分裂快速的癌細胞，以降低或清除體內的癌細胞，進而達到治療的效果。
全身性化學治療在甲狀腺癌的效果並不顯著，通常用於其他治療反應不佳，或者已有遠端轉移時，及未分化癌的主要治療。
六、 標靶治療
標靶治療的原理是針對癌細胞增殖、突變的機轉，阻斷其生長或修復的途徑；或是抑制腫瘤血管的新生，阻斷養分來源進而抑制生長、加速死亡、防止擴散。標靶治療目前使用在無法以手術或放射性碘131治療者，及復發或轉移時。
甲狀腺癌治療也邁入個人化的精準醫療，因為病理組織型態不同，基因表現也相異，目前已知有bRAF、RAS、NTRK fusion、RET fusion、TERT-p、PI3K 等基因異常。因此可針對腫瘤進行基因檢測，選擇適合的標靶藥物，更能把握治療時機，提高療效。
七、 免疫治療
依照美國NCCN(美國國家癌症資訊網)治療準則建議:如果化療或標靶藥物治療效果不理想，疾病仍持續進展，即可以免疫治療作為後線治療方式。但仍需經過檢測，例如高腫瘤突變負荷量(tumor mutational burden - high; TMB-H)，或DNA錯配修復功能異常(defective mismatch repair，dMMR)….等以評估預測其療效，是否適合進行免疫療法。
※溫馨提醒:有許多健康保健食品可能會與藥物有交互作用，致使治療效果有所差異。因此在治療前，請務必讓醫療團隊評估，是否需要暫停，以免影響藥物療效。
｜復發的治療處置
完成療程後，需定期追蹤，包括血液檢查，包括促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin），或是癌胚抗原（CEA），抑鈣激素（calcitonin）等髓質癌特定的指標；和影像學檢查：胸部X光、頸部超音波檢查或放射碘掃描，以判斷是否復發。若有復發，仍需評估病人的體力與營養狀況，是否可承受治療的副作用，否則治療照護目必須為控制症狀，促進舒適為主。
若有轉移，仍需視腫瘤位置，數目決定是否能手術切除，若否，則採其他治療方式，如標靶，放射治療或化學治療等。
雖然治療有其準則，但每位病人狀況仍有差異，對於藥物反應亦有不同。仍需與醫療團隊進行詳盡的討論。
結語
甲狀腺癌是非常表淺，悄悄無聲的腫瘤疾病，若能早期發現、治療，除非細胞型態非常不好，否則預後的存活率極高。
甲狀腺癌治療後的生活調整非常重要，遵循健康指導建議，例如不吸煙、限制飲酒、均衡飲食、運動習慣的建立和壓力管理、情緒抒發等，將有助於穩定控制，減少復發機率。另外，若有使用甲狀腺素，規律服藥，評估可能的副作用，與醫師合作討論劑量調整，定期抽血監測也是疾病控制的重點，也能維持良好的生活品質。