當癌症成為慢性病的健保思維
文/滕西華 台灣社會心理復健協會秘書長、民間監督健保聯盟發言人、台北市社工師公會理事長
全球每年逾千萬人口罹患惡性腫瘤（下稱癌症），所形成的社會與經濟成本的極速增加，使得全球先進國家紛紛將癌症防治列為重要健康計畫之一，而因為醫藥科技的發達，使得癌症治療出現契機，病人因早期發現、早期治療，使存活率提高，甚至治癒，使人聞之色變的癌症因而被世界衛生組織列為慢性病防治與管理的一環。因此當癌症成為慢性病的一環時，治療的規劃與效益就不應停留在急性治療的概念，忽略慢性癌症病患的需求。
癌症病患與醫療費用同樣增加快速
癌症所帶來的影響，自不待言，雖然因為醫藥科技的發達，使得癌症可能成為慢性病，然而台灣因癌症而死亡的人卻也不斷攀升。台灣2010年十大死因癌症連續蟬聯二十九年榜首，平均每十二分鐘又四秒就有一人因癌症而死亡，是第二名心臟疾病之三倍。根據健保局的資料，領取癌症重大傷病卡之人數，截至101年1月底為止，共計437,056人，與去年同期比較，每月也以10%以上的幅度成長，每月新增之重大傷病卡人數也居各類之冠。健保的意義因為照顧重症病人而更加凸顯，即使每年癌症給付約佔全民健保總支出經費百分之二十，並持續增加中，仍是健保不可避免的重要責任。
癌症標靶藥物問世後，部分癌症病人病情受到控制，使病人出現希望，最有名的莫過於高齡八十四歲的樞機主教單國璽先生，民國九十五年被診斷為肺癌末期，使用標靶治療後病情奇蹟似的受到控制，標靶藥物也因此被塑成『仙丹』，許多病人意欲紛紛放棄化療，急於使用標靶藥物（醫院不告訴你的四十件事，頁95-98，商周出版社，2011）。健保局自2002年開始收載癌症標靶藥物，至2008年健保局統計11項標靶藥物支出已占整體癌症藥物支出的三分之一，約計33.5億元（全民健保雙月刊，99年1月號）。然而，無論是標靶藥物的發展，或是近年來許多對癌症的新興治療科技，如光動力療法、冷凍療法，甚或動輒數十萬的電腦刀，給付似乎遠不及民眾的期待，媒體上仍迭有癌友疾呼癌症給付上的不足，究竟現行癌症治療給付與其他配套，可能對癌症病患會帶來何種影響呢？
應發展癌症亞急性與基層醫療照護服務
於九十九年實施的住診DRGs（Diagnosis Related Groups住院診斷關連群支付制度，見註一），最為人擔心的便是醫療人球與過早出院的後遺症，然實施初期將癌症排除在外，僅如原發性乳癌納入之外，其餘癌症都幾乎排除在五年逐步導入的DRGs計畫中，因此短期影響並不大。然而我國健保制度中缺乏亞急性照顧，以及安寧照護與緩和醫療的尚未普及，因此也使得癌友除了仰賴藥物治療外，都要自己面對疾病所衍生的困難，各大醫學中心急診中經常可見癌症末期病人為了緩解疼痛、併發症（如腹水）或是藥物副作用等，長時間的候診，奔波於醫院與家中，抑或經常的忍受侵入性醫療的身心煎熬，非常的辛苦，有病人甚至在醫院的急診間徘徊近一個月。美國部分的州立醫院系統，對於癌症病患設有大型專科診所，診所內部陳設溫馨寬敞，所有工作人員皆受過包含身心靈癌症照護教育，使得癌症病患不需要因為要處理藥物或其他治療上的副作用與併發症，而奔波在擾攘擁擠的醫院，並且能夠得到即時的醫療照護，而穩定的癌症病患同時能夠得到安適的持續性追蹤治療，這是一種比較人性化的亞急性與基層照護服務，台灣應該考慮發展。而此類服務亦能補充安寧病房與居家安寧照護的不足，但至今仍未能獲得討論。
中醫與西醫應發展對癌症病患的共同照護之給付模式
眾所周知，許多癌友得到西醫治療的同時，無論因為副作用或是其他因素，會嘗試尋求中醫療法，甚至是另類療法或是吃偏方，而這些癌友或擔心醫師生氣，或另對治病有不同想法，或亟欲求生，大多不會主動告訴西醫師，甚至瞞著西醫師。中醫對部分癌症之症狀或副作用的治療，多有文獻證實，然給付上對於中西醫並進的共同照護模式仍不足，任憑無助的病患亂槍打鳥或道聽塗說，多數憑空增加身心負擔，相當不智，亦無助改善病況。因此，研議中西醫對癌症共同照護之給付模式，宜納入健保規劃中。
藥物給付政策與原則不明，徒增癌症病患負擔
癌症的治療藥物究竟付不付？少數專家認為基於藥物經濟，不應該付，因此癌症藥物昂貴的特性，勢必成為健保給付之最大障礙。但癌症經過即時又適切的治療，而成為一種慢性病時，此等爭議又同樣落入財務的爭議。然而藥物給付政策與原則、審查的不透明，更導致民眾不明所以，所以藥物給付經常出現延遲，或是財務考量擠壓藥物安全與療效，成為給付的第一考量要件。健保資源有限是已知的共識，但每年究竟藥物給付要如何分配、有無優先順序、專家是否值得信賴、決策與審查是否透明、藥物經濟與藥物療效之間應如何取捨等，都影響病患。新制健保即便納入藥物給付之醫療科技評估機制（稱HTA），但如何實施與應用，仍不明朗，唯一能確定的是，民眾將能看到藥物審查之會議實錄，讓我們明白給付與不給付之理由。我們明白健保財務壓力龐大，但藥物之給付審查應以藥物之療效與安全作為第一考量，然後再考慮財務衝擊與財源，才不會使得癌友認為健保不給付，不是因為藥物沒效，而是因為太貴，或是認為只有爭取標靶藥物才能有一線生機，無法承受的自費。值得一提的是，許多癌症標靶藥物已經發展出適用之基因檢測，但目前除了少數如乳癌上皮細胞HER-2的檢驗在2011年納入健保給付，而免除萬元的自費負擔外，其他癌症標靶用藥前須經基因檢測之費用，仍必須由病人負擔是極為不合理之事，乃因基因檢測之所以必要的兩個目的，一是希望為病患找對藥物，不必承擔無效的治療風險，另一個目的即為節省健保費用，不要給付無效藥物形成浪費，基於此，都不應由病人先行自費進行檢測，相反的，使用標靶之前，健保給付並要求進行可能的基因檢測，應該變成一種可能的臨床路徑，不要讓病患浪費無謂的成本。
另一新制健保可能實施的藥品政策為藥品費用支出目標制（亦即類似藥品總額之概念），簡而言之，依新制健保法第六十二條規定，為了控制整體藥費金額與成長，健保局得經由協商設定分配各部門總額門診之年度藥費支出目標比率，超出目標值之藥費將從總額中扣除，並作為下一年度藥價調整之機制。目前雖難以預期健保局是否會實施藥品費用支出目標制，然此一制度之操作面困難重重，且有多項爭議，對病人更重要的影響是就醫權益是否因此受損的疑慮，如果醫療院所為了控制藥費維持在目標值之下，而將治療藥費較高的病人移轉或產生挑病人的情況（dumping）而拒絕某些病人上門，令人擔憂其結果是如同癌症這樣的重症病人最有可能成為人球。因此，能否實施或如何實施藥品費用支出目標制，也是我們應該關心的重大政策。
應重視癌友之心理需求
癌症給付中，即便是安寧療護，對於癌友的心理健康層面的關注仍然偏低，文獻也證實許多慢性病人若合併憂鬱等心理疾病，不但增加死亡率，也使得病人之生活品質低落，直接影響其他治療方案的效果。然而病人的心理需求不僅僅是宗教上的服務而已，它的支持應該是一種深層、長期的專業心理諮商或治療，如果癌症必須如慢性病般伴隨一生，那麼心理需求更無法漠視，充足的社會與心理支持，更能增進身體治療效益、提高病人自我照護能力，長期而言必能降低健保負擔。
如同HIV/AIDS一般難以預料，醫藥科技的發達，使得癌症儼然成為慢性病家族的一員，除了強化及推展預防與篩檢的重要性外，健康照護系統的規劃與健保的給付，乃至於規劃中的長期照顧服務，也都應從慢性病防治與照護的角度出發，重新看待癌症的治療。
註一：自99年1月起，健保局實施「DRGs診斷關聯群（Diagnosis Related Groups）」制度，係一種新的健保支付制度，將被醫師診斷為同一類疾病、要採取類似治療的疾病分在同一組，再依病患的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組，並將同組的疾病組合，依過去醫界提供服務的數據為基礎，計算未來健保局應給付醫院的費用，此種支付方式又稱「包裹式給付」（健保局網頁DRGs支付制度問答輯）。