專家諮詢／台南市立醫院醫療副院長暨血液腫瘤科主治醫師 李楊成
文字整理／ 李佳欣
「免疫治療用在肝癌晚期，效果已能超越標靶。」
肝癌的發生率在台灣排名第四【註1】，但死亡率非常高，近十年來，幾乎都穩坐在國人奪命癌症的第一、二名，也讓許多人一聽到肝癌就聞之色變。
為什麼肝癌這麼危險？難道是它的癌細胞特別頑強？倒不盡然。事實上，早期肝癌治癒機會很大，手術切除後和電燒的成功率很高。只是大部分的肝癌被診斷出來時，已經是晚期。睌期肝癌患者常見的症狀包括右上腹疼痛、發燒、黃疸、呼吸困難、食慾不振、腹水引起的腹部腫脹，以及因門靜脈壓力過高引起的腸胃道出血。但因為肝臟沒有神經，且只要四分之一就能維持正常機能，這些症狀在早期幾乎都很難被患者察覺，等到發現不適就醫，通常腫瘤都已非常大、甚至影響到其他功能了。
晚期的病患，無法手術的病患，可以利用電燒、酒精注射與血管栓塞等方式清除腫瘤。而近年來，也有很多種標靶治療的藥物可以使用。但整體來說，只要是晚期的病患，治療效果都不算太好。
對付肝癌，免疫治療起步中
二○一三年後，癌症免疫治療的觀念獲得證實，科學家找到了癌細胞躲避免疫細胞攻擊的機制，並成功地利用藥物加以阻斷。此後，醫學界幾乎都開始了癌症免疫治療的研究，腫瘤細胞可以強佔這些免疫檢查點，利用它們來壓抑人的免疫反應，降低免疫系統的作戰能力，因此，研發免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor)的藥物，阻斷免疫檢查點的活動，增強免疫系統破壞腫瘤細胞的能力，便成為重點，我們也在肝癌的應用上看到了令人欣喜的結果。
國際知名的《Lancet》雜誌於二○一七年四月二十日刊登肝癌的第二期全球臨床試驗，讓使用標靶藥物後仍無效的病患接受免疫治療(Nivolumab)，竟有百分之二十二的病患能夠有效地控制住腫瘤，使其不再擴大、甚至讓腫瘤部分或全部消失。而如果挑選歷次紀錄中結果最好的數值來統計，腫瘤被控制的比例甚至可以高達到百分之五十五，二○一七年九月二十二日馬上獲得美國食品藥物管理局(FDA)核准為肝癌的第二線用藥【註2】。
在很多人眼中，也許會覺得百分之二十二的比例並不算高，但如果回過頭來看，長期被認為是治療利器的標靶藥物，對肝癌的反應率其實也只有百分之二而已。
另一個免疫檢查點抑制劑(Pembrolizumab) 也在國際知名的《Lancetoncology》雜誌於二○一八年七月一日刊登肝癌的第二期全球臨床試驗，讓使用標靶藥物後仍無效的病患接受免疫治療，也約有百分之十八的病患能夠有效地控制住腫瘤，使腫瘤部分或全部消失。腫瘤被控制的比例甚至
可以高達六成【註3】，也獲得美國食品藥物管理局(FDA)核准為肝癌的第二線用藥。
至於病人的存活期，相關研究則發現，比起單純使用標靶藥物，免疫治療平均可使患者多活將近五個月。而能夠存活超過十八個月的病患，也有將近三成，且在往後的兩年中，這群病患的病情似乎也未再惡化。
未來有更多免疫治療的試驗包括免疫藥物合併免疫藥物，免疫藥物合併標靶藥物應用於肝癌的治療，醫界預期會有更多更令人振奮的結果，讓更多肝癌病人受惠。另外接受免疫治療的肝癌病患，也比較能保有良好的生活品質。根據臨床試驗的報告統計，肝癌患者在治療後的症狀以皮疹、甲狀腺亢進、腦下垂體低下及腸胃道、肝臟的免疫過度反應較為普遍。比起化療造成的噁心、嘔吐或掉髮等，這些症狀多半可利用藥物獲得控制，整體的不適感也較輕微。
綜合這些成果，我們還是很看好免疫治療在肝癌的治療潛力。希望鼓勵更多肝癌的病患不要失去希望，但我們還是要提醒患者，免疫治療所費不貲，且目前只是起步階段，尚未能確保對所有人都有效，因此在接受治療前，病患還是要考慮本身的經濟狀況。而未來，免疫治療的方向勢必也會愈來愈個人化，利用各種檢測預測治療結果。
【註1】根據二○一七年台灣癌症登記資料庫資料。
【註2】Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansiontrial. The Lancet. JUNE 24, 2017.
【註3】Pembrolizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma previouslytreated with sorafenib (KEYNOTE-224): a non-randomised, openlabel phase 2 trial. The Lancet Oncology. JULY 01, 2018.