口述：台北長庚乳房外科主治醫師沈士哲
文字整理：李佳欣
乳癌雖然近年來始終是國內女性健康的頭號威脅，但隨著乳癌篩檢的推動及治療方式持續進展，乳癌的長期存活率比起許多癌症都來得高。若早期診斷早期治療，五年存活率目前已可超過九成。
不過，乳癌中的三陰性乳癌治療相對棘手，不僅患者可用的治療藥物較少、復發率也高，而且復發後的存活期平均不到兩年。
惡性度較高的乳癌：治療選擇少，復發率也高
何謂三陰性乳癌？事實上，乳癌依據癌細胞上特定接受體的表現，又可再細分為不同的種類。這些受體分別為第二型人類上皮生長受體(俗稱HER2)以及荷爾蒙類的動情素受體、黃體素受體。當腫瘤細胞上三種受體的表現都呈現陰性（即沒有表現），就屬於「三陰性乳癌」。事實上，在最近的研究中發現，三陰性乳癌中還存在著許多不同的分類，有些復發率較高，有些較低，甚至有些在不久的將來可望有標靶治療可以使用。
根據歐美過去的統計，三陰性乳癌約占所有乳癌的15%。而在台灣，根據我們醫院近二十年的資料分析，比例也將近15%，也就是說，台灣每年約新增2000名三陰性乳癌患者。
三陰性乳癌手術後，其他類型乳癌病患常用的「荷爾蒙療法」及標靶治療（註1）效果都不好，也不建議使用。原因在於，荷爾蒙療法與乳癌現有的標靶藥物，都是透過上述幾種受體來發揮抑制、毒殺癌細胞的作用。一旦癌細胞上缺乏這些受體，就好比外來的援軍（藥物）雖然強大，卻找不到可進攻的路，只能鍛羽而歸。
也因此，在過去幾十年來，化學治療可說是三陰性乳癌病患術後輔助性治療唯一的選擇。而且早期乳癌化療藥物的選擇有限，不外乎小黃莓、小紅莓類、紫杉醇類、或是鉑金類的藥物。對於有需要在術後接受輔助性化療的三陰性乳癌病患，目前的趨勢是將該接受的化療療程在手術前先給予，也就是所謂的「手術前期化學治療」，讓腫瘤縮小，甚至消失後再接受手術。這樣的治療方式改變，已經在許多嚴謹的臨床試驗中證實，不僅沒有影響治療的安全性，更有許多額外的好處，例如：增加乳房保留的機會。
但是，即使使用了化療，三陰性乳癌的治療成效仍有很大的瓶頸。標靶型乳癌，近十多年來，由於標靶治療的問世，而且健保也給付了一部分的病患，根據長庚醫院的資料，相較於前一個十年，復發率減少了將近20％。然而，三陰性乳癌在這十年內復發率的改善還不到10％。其中，又以40歲以下跟60歲以上的族群，復發機率較高。
當三陰性乳癌發生轉移，情況一般而言並不樂觀。這十多年來，即使可用的化學治療藥物增加了許多，根據美國的資料，有超過一半的病患來不及接受三線以上的化學治療。而轉移後的存活率，平均只有15個月。
免疫治療提升存活率 三陰性乳癌治療現曙光
不過，隨著免疫治療藥物（正式名稱為「免疫檢查點抑制劑」）的發展，這樣的治療瓶頸將有機會突破。
事實上，人體免疫系統原本就有清除癌細胞的能力，其中又以T細胞扮演最主要的攻擊，及協調角色。但近年科學界發現，癌細胞上一種蛋白質（PD-L1）竟能與T細胞上的接受體（PD-1）產生作用，進而啟動T細胞的自我抑制反應。這種反應原本是用來預防免疫反應太強而傷害正常細胞的保護機制，卻成了癌細胞逃脫的好機會。
「免疫檢查點抑制劑」的原理便是利用一種「抗PD-L1」的抗體，阻斷癌細胞PD-L1蛋白質與T細胞PD-1接受體的結合，使Ｔ細胞的攻擊能力可以再度被啟動。
過去兩、三年，這類藥物已陸續在膀胱及泌尿道癌、非小細胞肺癌及小細胞肺癌等眾多癌症上看到了療效，而去年歐洲腫瘤年會上，也首度發表「抗PD-L1」藥物在轉移性三陰性乳癌的治療研究。結果令人振奮：
相較單純使用化療，轉移的三陰性乳癌病患若同步使用免疫治療，對於PD-L1染色>1%的族群，兩年的存活率可從37%提升到54%。且研究指出，免疫治療藥物即使在疾病惡化後停藥，其保護效果仍可持續，使疾病惡化機會趨於穩定。這意味著免疫治療將有潛力讓患者與癌症長期共存，甚至治癒。
今年九月國內已核准將免疫檢查點抑制劑用於治療三陰性乳癌（註2）。平均約兩週注射一次。
根據臨床試驗的結果，56%病人會有效。PD-L1表現為陽性的患者，治療效果更為顯著。因此若三陰性乳癌轉移的患者希望採取免疫治療，建議需先接受PD-L1的檢測，過去統計數據，陽性患者約佔40%。
現在醫界也正嘗試將免疫治療用在三陰性乳癌的手術前期治療，從目前可得的研究結果，可看到腫瘤組織完全消失的比例（pCR），在加上免疫治療後有明顯增加，且病患的存活也延長了。當然，這些研究仍在進行中，但是我們相信面對三陰性乳癌，未來可用的武器一定會愈來愈多。
註1：包括賀癌平、泰嘉錠、賀疾妥、賀癌寧等，都是以HER2受體作為辨識腫瘤細胞的標的，進而在體內精準毒殺癌細胞。
註2：條件為無法切除之局部晚期或轉移性的患者，且未曾接受化療用於轉移性乳癌之病患，且腫瘤 PD-L1 表現≧ 1%