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專家諮詢／台北慈濟醫院癌症中心肺癌團隊召集人 黃俊耀
文字整理／謝懿安
｜▸▸「新國病」肺癌為何如此惡性？
肺癌自2005年開始，首度為全台十大癌症之首，近年的死亡率都是癌症第一。每年新確診個案約1萬2千至1萬3千人，但同年死亡案例也高達1萬人以上。正因罹癌人數不斷上升，超越過往的國病－肝病及肝癌，也被認為是「新國病」。
台灣並非唯一肺癌最多的國家，放眼全世界，肺癌皆是癌症之首，這與工業化社會密切相關，大型流行病學研究指出，工業化地區肺癌的死亡率相對較高。目前認為肺癌的致病因子與吸菸、空氣污染、家族遺傳等有關。若罹患慢性肺阻塞、支氣管擴張症、肺纖維化等病人，日後罹患肺癌的風險也會增加。
其中，抽菸者罹患鱗狀上皮細胞癌與小細胞癌的機率較高，二手菸則容易造成肺腺癌，後者為台灣最常見的肺癌類型，又好發於女性身上，多半是家中成員抽菸，長期吸入二手菸而誘發。
肺癌之所以如此惡性，是因為難以早期發現的緣故。一旦出現症狀，多半已經到第四期或末期，治療效果有限。若能針對高風險族群(如家族史、吸菸等)，利用低劑量電腦斷層(low dose spiral computed tomography，LDCT)，有望早期診斷、發現，手術切除病灶再合併其他治療，有望提升存活率。
｜▸▸肺癌近五成為基因突變，罕見exon 20也有治療對策
由於過去發現肺癌多是晚期，也只有化學治療、放射線治療等方式，反應率僅3～4成，存活機會渺茫。近年在醫療進步及努力下，發現許多肺癌與基因突變有關，依據不同的突變類型，研發出對應的標靶藥物，從2015年開始，肺癌朝向精準化、個人化治療。
根據數據統計，肺癌當中，以肺腺癌發生率最高，而最常見的為表皮生長因子受體基因突變(以下簡稱EGFR)所致，有5～6成的發生率，好發於19、21點位(以下簡稱exon 19、exon 21)，目前健保已給付第一代到第三代標靶藥物，治療效果佳。其次為間變性淋巴瘤激酶(ALK)，發生率約4%。另外還有跨膜受體蛋白酪氨酸激酶(ROS1)、EGFR突變型T790M、c-MET等，都有新的藥物上市可使用。
EGFR突變基因中，外顯子20插入型(以下簡稱exon 20)過去對於第一代到第三代標靶藥物反應則不佳，過去因為沒有新藥，只能使用傳統化療，但預後不甚理想。近兩年發現exon 20後，已有藥物上市，疾病治療的反應率接近4成，也為這類型的基因突變病人帶來一線曙光。
｜▸▸基因檢測為治療提供正確指引，把握搶救黃金期
正因近年了解到基因突變與肺癌的關聯，所以一開始正確的基因診斷就十分重要；再加上肺癌治療經常會對標靶藥物產生抗藥性，代表治療過程中有其他的突變基因產生，也同樣需要使用基因檢測。無論治療前還是治療中，抓出關鍵基因，才能對症下藥。
這如同要去一個目的地之前，應該先做好功課，確認地圖導航，用哪一個方式能最快達到目標。基因檢測也是同樣原理，次世代基因定序(NGS)就扮演這項角色，可以一次全面性檢測，包含少見的基因突變型也能抓出，提供醫師治療指引方向，為肺癌病人爭取寶貴時間。目前國家衛生研究院、相關醫學會都大力推廣，近期衛生福利部積極評估，或許在未來有機會納入健保給付，提供每位肺癌病人確診初期就能立即使用。
｜▸▸遇到抗藥性別怕，找出突變基因對症下藥
癌症治療中，藥物使用經常會遇到抗藥性情形產生。以最常見的EGFR基因突變為例，exon 19、exon 21兩種突變在使用第一、二代標靶藥物後，平均約一年半到兩年就會產生突變型T790M，而出現抗藥性。目前已有第三代標靶藥物可針對這類型的突變繼續治療。
因此若是臨床治療遇到抗藥性，也不要過度害怕，只要找出突變基因就有機會治療。較常遇到的是病人因為害怕穿刺的疼痛感，而不敢再次接受檢測。但從醫師角度來看，仍鼓勵病人要勇敢接受第二次的穿刺，盡快找出是哪種類型的突變，甚至是否可能轉變成其他類型的肺癌，如肺腺癌變成小細胞肺癌等。隨著現在的治療藥物不斷進步，都有機會找到治療策略。
｜▸▸腫瘤惡性轉移，雙標靶治療有望見效
肺癌的治療會依據病人狀況調整最適合的策略。標靶治療中，又可分為表皮生長因子抑制劑與血管新生抑制劑。當腫瘤形成時，會在細胞表皮上面的接受體形成腫瘤訊號傳遞，讓原本應該要自我毀滅的癌細胞延長生命。表皮生長因子抑制劑則是把藥物鑲嵌在表皮的接受體上，阻斷腫瘤訊號傳遞，進而重啟癌細胞自我毀滅的正常機制。
血管新生抑制劑運作機制則是阻斷腫瘤生長時所需的養分。當腫瘤生長的時候，血管會長得快速又凌亂，提供腫瘤更多的營養跟氧氣，因此需要透過血管標靶(血管增生抑制劑)，將腫瘤上面增生的血管正常化，停止供應腫瘤生長的養分，讓腫瘤凋零。
若是確診的肺癌病人，腫瘤侵犯已十分嚴重，出現肋膜積水、腦轉移、肝轉移、心包膜轉移等狀況，經基因檢測確定為基因突變型的肺癌，就會鼓勵使用表皮生長因子抑制劑與血管新生抑制劑的「雙標靶」治療策略，先將惡化速度壓制下來，臨床上已看到治療效果。
目前文獻也發現，若是EGFR突變的病人，使用表皮生長因子抑制劑的無疾病存活期最多為13個月，但合併血管新生抑制劑治療，則可拉長到17～19個月，顯見雙標靶治療策略對提升存活率有一定成效。
｜▸▸標靶治療別怕副作用，跨科團隊可協助
各種治療都有副作用，標靶治療也不例外，但只要妥善因應，標靶治療安全，不用過度擔心。
標靶治療常見的副作用包含皮膚疹、甲溝炎、腹瀉等。在治療前，醫師與團隊應與病人妥善告知及衛教，治療過程中發生副作用時，個管師、專科護理師第一時間協助病人處理方式，同時主治醫師也可以會診皮膚科、肝膽腸胃科醫師共同針對副作用協助處置，就能避免病人因為不清楚副作用、害怕下而停藥，影響治療進行。
只要在充分告知病人且提供妥善協助下，病人多半都能夠度過治療，不被副作用所影響。臨床上就有病人雖然有甲溝炎的狀況，但來院前還是能先穿著布鞋到附近爬山運動，再回到診間接受標靶治療。
因此，治療的關鍵仍回到臨床醫師身上，醫師本身必須熟悉各種標靶藥物的副作用，避免因為不清楚用藥副作用就選擇換藥，同時也盡量主動告知病人使用藥物會產生的效果。
此外，醫療團隊也要給予病人更多的耐心，通常就診時，病人都會因為緊張，記不起醫師的提醒，或是對於治療方式理解有限，需要多次反覆說明。透過醫療團隊的專業治療與陪伴，可以大幅提升病人的遵從性，即便碰到藥物副作用較大時，也能安心接受完整療程，自然存活率也能夠增加。
｜▸▸治療肺癌利器多，活著就有希望
隨著基因檢測工具的發展，以及各種治療方法的進步，治療肺癌的利器愈來愈多。放眼未來肺癌治療趨勢，可透過次世代基因定序檢測擬定治療策略，找出基因突變與對應治療的標靶藥物；基因檢測若為陰性，還有化學治療、血管新生抑制劑、免疫調節劑、放射線治療等途徑，不要輕易放棄。
遇到肺癌，就勇敢接受治療，不要把太多心思放在疾病身上，可以把握時間去做自己想做的事情，甚至可以成為付出關心的人。有一位治療已經超過17年的病人，當初發現時已經是肺癌第四期，還出現肺積水。後來透過化療、標靶藥物治療一陣子，出現EGFR T790M突變型，接著服用三代標靶藥物，直到現在還是與一般人無異的正常生活。
更特別的是，這位病人還能每天穿戴整齊、有精神的到醫院、學校去服務，關心病人與學生。每次她來到診間時，其他病人都看不出她是四期肺癌，到今年已經拿了第三張重大傷病卡。
因此，雖然肺癌被認為是新國病，但只要接受適當的檢測與治療，遇到抗藥性就修正治療策略，與信任的醫療團隊一起往下走。隨著國家政策支持愈多、藥物發展也不斷進步，一棒、兩棒、三棒接力下去，臨床上治療超過五年的病人已經不是少數，只要活著就有希望！