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肝癌病人治療新希望，健保給付晚期肝癌一線免疫+標靶
文／陳三奇 台北榮民總醫院 腫瘤醫學部醫師
肝癌是我們國家的一大健康議題，然而，在疫苗和藥物的不斷進步下，我們已經見證了肝癌發生率逐漸下降的趨勢。儘管如此，肝癌仍然在我國十大癌症死因中排名第二。過去，晚期肝癌患者的治療選擇有限，且治療效果不佳。然而，近年來，隨著醫學領域的不斷突破，特別是免疫治療的崛起，我們終於看到了新的曙光，為那些面臨晚期肝癌挑戰的患者帶來了新的希望。
本文將深入探討肝癌的發病原因和現況，以及不同階段的治療方式，並著重討論免疫治療所帶來的轉機。我們希望透過本文，提供有價值的資訊，一同探索肝癌治療的新希望，為每位患者的未來帶來更多光明。
▼肝癌罹癌原因及台灣肝癌現況
在台灣，肝癌的現況和罹癌原因經歷了顯著的轉變，這一變化主要歸因於成功實行的肝炎防治計畫以及新型抗病毒藥物的引入。回顧主要的罹癌原因，我們可以看到，B型肝炎約佔了七成的病例，而C型肝炎佔了約二成。
此外，酗酒也被確定是引發肝癌的重要因素，尤其對於已經患有病毒性肝炎的患者，酗酒會大幅增加罹患肝癌的風險。近年來，非酒精性脂肪性肝炎的發病率上升，這主要是代謝症候群增加所導致的，也成為引發肝癌的一個重要成因。最後，任何慢性肝病引起的肝硬化都是肝癌的危險因子。
然而，與歐美地區相比，台灣的肝癌現況呈現獨特的變化。在歐美，B型肝炎的比例已經明顯下降，而C型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎所導致的肝癌案例持續增加。然而，在台灣，自民國7 5 年7月實行的肝炎防治計畫取得卓越成果。該計畫使新生兒有機會接種B型肝炎疫苗，大幅降低了B型肝炎比例以及相應的肝癌發生率。此外，對於適當的患者，使用抗B型肝炎病毒藥物也被
證實可以減少肝炎、肝硬化和肝癌的發生。近年來，新型抗C型肝炎藥物的推出，有望有效清除C型肝炎病毒，因此政府積極推動C型肝炎病毒防治計畫，以根除C型肝炎病毒為目標。這些政策和措施已經成功將台灣的肝癌發生率降至十大癌症中的第四位。
此外，高風險族群的肝癌篩檢也發揮了關鍵作用，每半年一次的超音波檢查和腫瘤指標篩檢，使一些患者能夠在早期被診斷並接受手術治療，從而實現治癒的目標。這些積極的防治措施為台灣的肝癌患者帶來了新的希望。
▼肝癌的局部治療
肝癌的局部治療方法 各異，取決於多個因素，包括腫瘤的大小、位置、患者的肝功能、整體健康狀況，以及疾病的進展程度。以下我們將依序介紹幾種主要的局部治療方式。
#肝腫瘤切除手術：
肝腫瘤切除手術是治療早期肝癌的首選方法之一。通常適用於單一腫瘤或有限的腫瘤，且患者的肝功能良好。這種方式在早期肝癌治療中的成功率相當高，因此鼓勵患者儘早接受治療。
#射頻灼燒術（RFA）：
RFA是一種介入性治療方法，通常適用於無法進行手術切除的患者。它利用高頻電流產生的熱能來燒毀腫瘤組織。此治療方式相較手術侵入性較小，且患者的恢復速度較快，適用於小型腫瘤或者患者的肝功能較差時。
#肝移植：
肝移植對於某些肝癌患者而言是一個重要的治療選項，但患者必須符合特定的腫瘤大小和數量標準，否則復發的風險會較高。這種方法適用於肝臟功能受損嚴重，無法進行手術切除的情況。
在肝移植手術中，患者將接受來自健康捐贈者的肝臟。儘管肝移植提供了長期存活的機會，但患者需要長期服用免疫抑制劑以防止排斥反應。
#肝動脈栓塞治療：
肝動脈栓塞治療是一種介入性程序，醫生會通過注射栓塞物質到肝動脈中，以封堵腫瘤的血液供應，從而使腫瘤停止生長或縮小。在中期肝癌是一種常見且可以重複使用的治療方式。
#釔90治療：
釔90治療是使用放射性物質（Yttrium-90）治療肝癌。這種治療通常適用於無法接受手術、肝動脈栓塞無效的患者。釔90微粒會注射到腫瘤附近的肝動脈中，針對腫瘤進行放射性治療，以達到縮小或控制腫瘤的目標。
然而，如果腫瘤已經侵犯到肝臟血管或擴散到肝外組織，則被判斷為晚期肝癌。在這種情況下，局部治療可能無法有效控制疾病，必須考慮使用全身性的治療。
▼晚期肝癌治療的嶄新曙光
最近的臨床試驗帶來了一種嶄新的治療方案，即免疫治療與標靶藥物的結合，它展現出令人振奮的突破性療效。這種治療方式合併了免疫療法和針對血管生成的標靶藥物，它不僅能夠抑制腫瘤的血管生長，還能夠調整腫瘤的免疫環境，提高病人的免疫細胞對抗癌細胞的能力。
這個治療組合在第三期臨床試驗中取得了極為成功的結果，並於2020年獲得了美國FDA的核准。這種治療方式適用於那些無法接受手術切除，且未曾接受過任何全身性治療的肝癌患者。這個突破性的治療方案使高達30%的患者的腫瘤縮小，平均腫瘤控制時間延長了2倍。此外，平均存活時間也從過去的12個月增加到了19個月，這樣的療效在肝癌治療領域中前所未有，因此，這種結合治療方式已經成為肝癌第一線藥物治療的首選。
▼健保給付晚期肝癌一線免疫＋標靶合併治療
令人欣慰的是，這個新的治療方案已於2023年8月1日正式獲得健保給付的批准。符合使用這個新配方的申請條件包括：
1. 一年內接受了三次局部治療，但治療仍然無法有效，或者是晚期肝癌患者。
2. 之前未接受過其他藥物治療。
3. 肝功能正常，符合Child-Pugh A class的標準。
4. 之前申請過健保給付的其他標靶藥物，則無法使用此新配方。
5. 若存在心肺功能或腎功能不佳的情況，亦無法申請使用。
總之，這個新的治療方案為某些晚期肝細胞癌患者提供了希望，但患者必須符合特定的病情條件才能進行申請。在考慮治療之前，患者應當與醫生深入討論他們的病情和治療選擇，以確定是否適合使用這個新配方。治療團隊將根據每位患者的狀況，提供最合適的建議和治療計劃。
▼治療的注意事項
然而，使用此配方存在出血，以及免疫副作用的風險。因此有以下幾點注意事項，或者某些情況下不適合使用此配方。
上消化道檢查：肝癌患者常伴隨食道靜脈曲張和潰瘍問題。在考慮治療前，建議接受胃鏡檢查。對於出血風險高且無法有效處理的患者，不建議使用此治療方案。然而，對於出血風險較低的患者，仍可以考慮使用。對於無法接受上消化道鏡檢查的患者，治療選擇仍需謹慎評估。
抗血小板藥物和抗凝血藥物使用：對於正在使用高劑量阿斯匹靈、雙重抗血小板藥物或抗凝血藥物的患者，不建議使用此治療方案。然而，對於使用低劑量阿斯匹靈的患者，仍可考慮使用。
凝血功能異常：血小板減少和凝血功能異常是肝癌和肝硬化患者常見的併發症，這些狀況都會增加出血風險。因此，在考慮使用治療時，需要仔細評估患者的凝血功能。
自體免疫疾病和器官移植：考慮到免疫治療可能引起的免疫副作用或器官排斥，對於中至重度自體免疫疾病患者或曾接受過器官移植的患者，不建議使用此治療方案。
總之，在考慮使用這個新治療方案時，請尋求有經驗的醫師，與醫生討論您的個別情況，以確保治療選擇最符合您的需求。這些注意事項的目的是確保治療的安全性和有效性，並根據每位患者的特定需求進行評估。
結 論
肝癌治療是一項協同合作的多專科工程，由外科醫師、腫瘤科醫師、肝膽科醫師、放射科醫師和放射腫瘤科醫師組成的醫療團隊共同擬定治療方案。
在治療過程中，患者的積極參與和協作至關重要，以期達到最佳的治療效果。值得鼓舞的是，當前的治療方法已經取得了重大突破，免疫治療和標靶治療的結合已經成為治療晚期肝癌的標準。這些創新的治療藥物不僅極大地延長了患者的生存期，更為每位晚期肝癌患者帶來了嶄新的希望。