文／臺北市立聯合醫院婦幼院區
一般外科主治醫師兼外科部部長 陳火木醫師
前言
乳房原位癌是一種非侵犯性乳癌，或稱為乳管內乳癌，它是一種癌細胞仍僅限於乳管內增生，而未侵犯基底膜的狀態。它是一種第零期乳癌，因仍在原位，不會轉移，所以預後很好。在台灣每年約有近七百位新增病例被診斷出來。約佔侵犯性乳癌的十分之一。但隨著乳房攝影篩檢的推行，越來越多的乳房原位癌被發現，在接受乳房攝影篩檢而發現的乳癌中甚至有近四成為原位癌，乳房原位癌如果不治療，百分之四十的病人在幾年內就會變成侵犯性乳癌。如果接受正規治療，百分之九十以上的病人可以治癒，所以如果可以早期發現乳房原位癌並予以適當治療，確實可以大幅降低乳癌死亡率。
診斷
在乳房攝影篩檢推展之前，乳房原位癌佔乳癌的比例很低。在美國三十年前甚至少於百分之一，但到2005年，原位癌比例已超過百分之二十。在台灣也有類似狀況，九成的原位癌通常沒有自覺症狀，是以密集微細鈣化表現，另外百分之十是以乳頭分泌物或腫瘤來表現，在現有影像診斷工具中仍以乳房攝影對密集微細鈣化的敏感度與特異度最好，是診斷原位癌的最佳工具，但它的缺點是需壓迫乳房，造成部分患者不適，鈣化點本身不是乳癌，它是細胞壞死的殘跡，有問題的是包圍鈣化點的乳管。但藉著鈣化點的大小、形狀、分布狀況卻可導引發現早期原位癌，所以有人說這些鈣化點是上帝的禮物。經由攝影篩檢發現的密集微細鈣化，百分之六十五為純原位癌，但也有百分之三十五已合併有侵犯性乳癌。通常鈣化範圍大於一公分較易合併有侵犯性乳癌。
核磁造影在乳癌的診斷上也持續進步中，但在微細鈣化亦即原位癌的診斷中仍無法取代乳房攝影，它對侵犯性乳癌的敏感度可到九成以上，但對原位癌則在八到九成之間。核磁造影的優點在它較易偵測出多發性病灶，隱藏的侵犯性乳癌與殘餘的病灶，缺點則是特異性仍低。
治療
原位癌雖是預後良好的疾病，但如果只作切片手術未將病灶完全切除，百分之四十的患者將會復發轉變成侵犯性乳癌。所以完整的治療才能治癒它，因為乳房原位癌有多發性傾向，傳統的治療是以乳房全切除為主，不須清除淋巴結，治癒率接近百分之百，但隨著部分乳房切除術加上放射線照射在乳癌治療中成為主流方式並有良好癒後之後，大家也開始思索為什麼嚴重度較低的原位癌反而要接受較大的破壞性療法？原位癌的患者是不是也可以接受乳房保留手術？最近的研究顯示對於範圍小於四公分，沒有多發性病灶且切除後的安全邊界可以達0.3公分以上者，即可接受乳房保留手術加上術後放射線治療，具預後與全切除相近。理論上原位癌不會侵犯轉移，所以不須再做化療，傳統上原位癌的手術不須清除淋巴結，因其淋巴結轉移率小於百分之三，且淋巴結全切除後遺症甚大，所以一般不建議清除。但隨著破壞性小的前哨淋巴切除手術發展之後，也有人建議在某些範圍較大、或惡性度較高的原位癌加做前哨淋巴切除手術。可以更確定癌症的分期與治療的依據。
至於放射治療方面，也有些研究希望可找出某些原位癌的患者是否可以免除放射治療，只要作局部切除即可。有些研究選擇惡性度低，範圍小與切除安全邊界大於一公分等作為免放射治療的條件，但最終仍顯示未接受放射治療者局部再發率高且再發通常為侵犯性乳癌。因此目前的結論是乳房原位癌的患者若僅接受部分切除，不管任何狀況，一定要再加上放射治療，以減少再發。另外放射治療方面另一新的研究則是，是否可以用部分乳房放療取代全乳房放療，全乳房放射治療須耗時六週且須有放射治療儀器，有些民眾可能沒有時間或無法就近接受治療，部分乳房放射療法僅對切除腫瘤邊緣放射，這也是最易復發的部位。時間可減至一週即可。有些近距放療，甚至可將放射物埋入術後空腔中帶回，不須天天到院治療，大幅提高便利性。這個研究始於2005年，收集三千患者，但目前尚未有結果。也許不久的將來，部份乳房切除後患者不需要再花六週放療，只要一週即可，甚至不用天天到醫院治療。
全身性放療
純原位癌一般不會轉移，所以不需要全身性化學治療。但抗荷爾蒙藥物則對荷爾蒙受體陽性患者有助益。它確實可以降低同例再發的機率達50%，特別是五十歲以下的患者。但因抗荷爾蒙藥物－泰莫西酚有另外的副作用如增加子宮內膜癌與血核癌的機會，部分醫師也不建議惡性度的患者使用，另外一項新的臨床試驗則是比較第一代（泰莫西酚）與第二代（芳香族抑制劑）抗荷爾蒙藥物對受體陽性原位癌的療效。2006年起有三千名患者加入試驗，目前尚未有結果。第二代抗荷爾蒙藥物僅適用於停經後患者，在侵犯性乳癌中已證實有較佳療效。
另外一項新發展則是原位癌的手術前全身性治療，在大範圍侵犯性乳癌的術前全身性治療中，已發現可使原本只能全乳房切除的患者中百分之三十變成可以只要部份切除。所以基於同樣的想法，也有醫師開始在原位癌患者術前使用抗荷爾蒙藥物先治療，待腫瘤縮小後再行部份切除，可以保留乳房外觀，初步結果不錯，但長期成果仍待評估。另外也有臨床試驗開始使用標靶治療藥物－「賀癌平」來做原位癌的術前治療。它不僅可使腫瘤縮小可能也可以防止原位癌轉成侵犯性乳癌，對於荷爾蒙受體為陰性的患者特別適用。另外一項新的臨床實驗則是用「賀癌平」作為原位癌術後輔助療法，收案一千多名目前尚未完成試驗。
患者自覺
雖然乳房原位癌通常預後良好，很少致命，但多數原位癌患者仍將其等同侵犯性乳癌。在心理上承受與乳癌同等壓力，擔心轉移復發與致命。一些研究發現上述兩族群承受的心理壓力並無差異，所以對原位癌患者的說明應該清楚，以免其承受不必要的壓力。
結論
乳房原位癌是一種零期乳癌，不治療可能在幾年內轉變成侵犯性乳癌，如果接受正規治療，十年存活率可達百分之九十五。它最常以密集細小鈣化點表現，是最佳診斷工具，所以隨著乳房攝影篩檢的推廣，越來越多原位癌被診出。它是預後良好的疾病，所以治療上不應採取過度破壞性療法，也應讓患者瞭解病情，不須有過度心理壓力。