文／李柏泉 台灣癌症基金會保險諮詢顧問
保戶罹患邊緣性卵巢瘤，保險公司認定屬原位癌而主張不需依約理賠，果真如此？來看看醫學意見與評議中心評議個案以探知實情。
有位保戶罹患低惡性度邊緣性卵巢腫瘤，認為自己已符合保單豁免條件中的「癌症」，要求從診斷日起豁免保險費。保險公司說，病理檢驗報告沒有證實為惡性腫瘤，無從認定為癌症而能夠予以豁免保費。
另位保戶投保多張保單，有防癌險也有豁免保費保險，防癌險對於原位癌僅給付「初次罹患癌症保險金」計畫別保額的15%，「癌症外科手術醫療保險金」計畫別保額的15%，豁免保費保單對原位癌，還不屬於豁免保費條件的「癌症」範圍。
保險公司說，低惡性度邊緣性卵巢瘤只能算是原位癌，只能給付各15%保額的「初次罹患癌症保險金」、「癌症外科手術醫療保險金」，不同意豁免保費。
邊緣性卵巢瘤被視為低惡性度
什麼是邊緣性卵巢瘤？它是不是癌症？
邊緣性卵巢瘤（Borderline ovarian tumor,BOT），根據婦癌基金會吳香達醫師指出，此類腫瘤疾病好發於較年輕女性，有三分之一發生於40歲以下，屬低惡性腫瘤，復發率很低，約7.8%。有再復發的，其中高達70%，仍然是邊緣性卵巢瘤。
此類腫瘤在顯微鏡下，細胞核僅有輕度的異常，細胞分裂也屬中等。與惡性腫瘤不同的是，邊緣性卵巢瘤沒有基質的侵犯或侵入性的毀壞特性，因此，被稱為半惡性卵巢瘤（Semimalignant ovarian tumor）。到21世紀初，世界衛生組織定調為邊緣性卵巢瘤。
醫界稱會替病人申辦重大傷病
另根據台灣癌症防治網由北榮血腫科劉峻宇醫師的說明，「卵巢低惡性瘤」（Ovarian tumor of low malignant potential），又稱為「邊際性卵巢瘤（或稱癌）」，顧名思義是一種介於良性與惡性之間的卵巢上皮腫瘤，於診斷或治療方面都讓臨床醫師產生困擾，雖然整體來說預後比典型卵巢癌好，但此類腫瘤仍有可能轉移和致死，治療原則上仍要經完整分期手術後，依腫瘤期別決定進一步治療的方式。
如果診斷可確定是此類腫瘤，多半會為病人申請健保重大傷病證明。
舊保單存在屬癌或屬原位癌爭議
通常豁免保險費的保險，會將罹患重大疾病列入豁免條件，癌症為其中一項，但一般都約定「原位癌」除外，也就是歸屬於原位癌的癌症，未達豁免保費條件。防癌險或癌症險，承保所有癌症，只是普遍將「原位癌」、第一期前列腺癌等，約定只給付癌症相關保險金部分金額，而不是全額給付。因此，舊保單確實存在有保險公司將邊緣性卵巢瘤視為原位癌，而保戶主張為癌症的爭議。
從105年起，重大疾病險統一定義，108年起癌症險統一定義，邊緣性卵巢癌的癌症認定才開始明確，其後投保的重大疾病險、豁免保險費保險、防癌或癌症險，就沒有爭議。
新保單已不存在癌認定爭議
統一定義後的「癌症」，「邊緣性卵巢癌」歸類入「癌症輕度」，因此，防癌險、癌症險按照保單約定的給付金額賠，投保重大疾病險甲型除外不賠，乙型按保單約定的給付金額賠，豁免保險費保單則通常設計成尚未達豁免條件。
但在此之前的保單，保戶要注意，保險公司主張不賠或僅屬原位癌，其實說不過去，因為評議中心對開頭提到的二位保戶個案，都做成應該給付的認定。
評議中心以ICD9疾病碼做判斷
評議中心認為，舊保單於「癌症」界定上，是指體內惡性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，並按行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸類為惡性腫瘤。
舊保單都在保單條款上採用「國際疾病傷害及死因分類標準」第九版（ICD-9），所以，醫院醫師診斷癌症時所採用的「國際疾病傷害及死因分類標準」第九版疾病碼，可作為判斷標準。
舊保單上所列示癌症疾病碼如下圖：
保戶宜注意新舊保單賠法不同
評議中心諮詢醫師顧問後得到的意見是，該二位保戶經診斷確定為「左側卵巢邊緣性粘液性腫瘤」（病理報告：Mucinous borderline tumor ,left ovary），應符合國際疾病傷害及死因分類標準第九版的「183卵巢及其他子宮附屬器之惡性腫瘤」（編按：現行適用之第十版對應之疾病碼為C56.X）。
「183」疾病碼即為保單條款附表所示的「179-189泌尿生殖器官之惡性腫瘤」。二件評議案都做成應依約理賠的決定。（106年評字第650號、111年評字第255號）
所以，105年以前投保的重大疾病險、豁免保險費保險，108年以前投保的癌症險、防癌險，保戶不幸罹患邊緣性卵巢瘤/癌，應依約理賠或豁免。至於之後投保的保單，就要看保單如何約定「癌症輕度」的理賠金額、豁免條件。
更新日期：2023-03-29