2025-10-15
文／李柏泉 台灣癌症基金會保險類專家顧問
《好險在這裡》總編輯
收錄於2025.3月 no.102 《愛·Care會訊》
對於癌症治療，不少保戶一直期待門診治療癌症的自費支出，能有商業保險可以承保，以解決昂貴的沉重負擔。113 年下半年，已有首家大型人壽保險公司推出專保癌症的實支實付險，究竟保障內容為何？病友家屬、一般保戶適合投保嗎？
已經銷售超過30 年的實支實付住院醫療險，承保各種疾病、傷害，需要住院診療、門診手術，當自費醫療費用超過健保給付時，可憑醫療費用收據申請保險金。
然而，癌症治療方法越來越多樣，例如標靶治療、免疫藥物和其他輔助治療藥物，通常不需要住院接受藥物給予，藉由門診注射室給藥或門診領藥便可。但實支實付險要求「住院」條件，病人為獲理賠，經醫師同意安排短期住院，卻遭保險公司以「不必要住院」為由拒賠，導致理賠爭議，病友更可能因此面臨財務困境或治療中斷的風險。
新推出的專保癌症實支實付險，除了繼續維持「住院」治療的實際醫療費用理賠項目，特別設計了「門診」治療癌症所生費用的理賠功能。從保單契約條款的約定來看，舉凡門診治療型態的自費藥物、手術、液態切片之基因檢測、質子治療、免疫細胞治療等等，在原先投保成立的保險金額內，可憑收據向保險公司申請保險金。
開放「門診」治療癌症，可以幫忙癌症病人轉嫁自費醫療，病人不必為了符合形式上「住院」，而請醫師安排住院，保險公司也少了承擔住院病房升等差額的保險給付，似乎是雙贏的結果。
不過，要投保此款保單前，建議多了解「門診」治療癌症的理賠規則。依據該保險商品條款約定，實際發生的「門診」治療癌症費用理賠，有個「自負額」門檻。例如投保其計畫一，每次門診醫療費用最高可賠限額為30 萬元，自負額則是10 萬元。
此商品「自負額」的涵義，是指超過10 萬元以上的門診醫療費用，扣掉10 萬元自付額後，從10萬零1 元起計算保險金，例如花12 萬元，賠2 萬元。
該商品條款約定，「自負額」由二種情況來衡量計算。第一種情況是，若保戶花費12 萬元，其中已有部分金額，在其他實支實付保單中有獲得理賠時，已獲賠金額，基於損害填補原則，不會再給付。
此種情況通常是保戶原先已有投保正本收據理賠的實支實付險，該險有提供住院前一周或二周內，出院後一周或二周內，與住院治療同樣癌症及癌症併發症的門診診療，實際發生的自費金額可以申請理賠。
如果保戶已獲得第一種情況的保險理賠，已賠保險金超過10 萬元，或雖有此險但沒有獲得保險理賠，或是先申請專保癌症實支實付險，並還沒獲得其他保險金的理賠，就會適用「自負額」規定的第二種情況：看第一種情況與「自負額」10 萬元，何者為高，較高的金額，為「自負額」的基準門檻。
此外，若非以全民健康保險對象門診就醫，發生的實際醫療費用必須先打75 折，剩餘的金額再依「自負額」規則辦理。
看到這裡，相信多數人對是否適合投保已有初步判斷。
隨著醫療科技進步，醫療費用不斷上升，治療時間延長，為了分擔龐大費用，除了考慮實支實付險，建議還是多加強整筆、大額給付的商業保險，以提供更全面的保障。