乳癌診療的展望
文｜台大醫院一般外科專任主治醫師 郭文宏
近年來, 由於飲食習慣西化和生活作息都市化的結果, 乳癌的發生有日漸增加的趨勢。早期發現是決定乳癌治癒與否的關鍵，然而根據中國大陸針對26萬工廠婦女所做的前瞻性研究，自我檢查未能如預期的早期發現乳癌。因此，定期醫師的檢查相形重要，其中又以一般外科的乳房專科醫師是首選，但往往在大醫院才有。近年來婦產科醫師也在學會的指導下，漸漸加入乳癌篩檢第一線的工作，使篩檢的工作更為普及。
『超音波檢查』與『X光攝影』為診斷利器
所謂工欲善其事, 必先利其器。外科醫師除了憑藉有經驗的觸診可分辨大部分腫塊的良惡性,對於觸摸不到或腫塊不明顯的情況, 乳房超音波檢查和乳房X光攝影, 是不可或缺的診斷利器。乳房超音波檢查及乳房X光攝影的運用，是依病人的年齡、腫塊是否清楚觸摸得到而有所不同。乳房超音波檢查的準確度容易受操作者以及機器解像力的影響，乳房X光攝影則為較標準化的檢查。對於無法觸摸檢測出的早期乳癌，乳房X光攝影可輕易偵測出伴隨的鈣化點，乳房超音波則比較不容易偵測到。乳房X光攝影除用於評估理學檢查觸摸到的乳房腫塊，其最大的長處乃在於偵測無症狀婦女所無法觸摸檢測出的腫塊。
『超音波檢查』適合35歲以下婦女
基本上，乳房超音波檢查為一非侵襲性，無放射線疑慮的檢查。年輕的婦女，尤其小於35歲的婦女，受放射線影響可能較大，不宜以乳房X光攝影做初步評估，因此超音波檢查即是35歲以下婦女第一優先檢查。對於一個可清楚觸摸到的腫塊，其可能的診斷包括：乳癌、良性纖維腺瘤、單純囊腫以及纖維囊腫等，對於典型的病例，超音波可輕易地診斷，其準確度甚至高過乳房X光攝影。在年輕女性及東方婦女腺體較緻密的乳房，超音波往往可以偵測到乳房X光攝影所未查覺的腫塊。因此乳房X光攝影若顯現病人乳房組織較為緻密，則超音波檢查是不可或缺的輔助檢查。超音波也可用於導引細針抽吸細胞檢查或者粗針組織切片檢查。
50歲以上婦女 『X光攝影』最佳篩檢工具
對於50歲以上的婦女，乳房X光攝影可說是最佳的篩檢工具。若乳房X光攝影看到不規則的腫塊或是密集的不規則顯微鈣化點，則可能表示有早期乳癌病灶之存在，此時可以使用立體定位將此病灶切除。基本上，乳房超音波與乳房X光攝影在乳房疾病的診斷上各有長處，兩者相輔相成，可以避免許多不必要的切片檢查，也可提供外科醫師必要的訊息，對往後的治療計劃有相當大的影響。此外，可以偵測出摸不到的早期乳癌，更是早期發現乳癌的兩大利器。
切片組織 進一步作病理檢查
當超音波或X光攝影發現乳房病灶而無法分辨良惡性時，取出適量的組織作病理檢查，是診斷的黃金標準。取得切片組織的方式包括細針抽吸的細胞學檢查、粗針穿刺、傳統手術切片及顯微鈣化點立體定位等等。細針抽吸細胞學檢查是以空針及21~23號細針頭，刺入腫塊做多次抽吸，取得足夠細胞做病理檢查，方便易做，不需麻醉，無傷口且診斷率相當高，可避免不必要的切片手術，缺點是不易評估組織形態和侵犯情形，不宜單獨用以決定手術的處理原則。粗針穿刺的技術近年來大有進展，可借助超音波或X光攝影的導引下，新式儀器可經由同一傷口多次進出，取得足夠的組織，可確實評估組織形態和侵犯情形，小的病灶甚至可完全切除，可惜耗材的成本有待降低。傳統手術切片，可完整評估組織形態和侵犯區域，高度懷疑是乳癌的患者，仍是最常用方式。在乳房X光攝影成為日漸普遍的篩檢工具的趨勢下，一些無症狀而以顯微鈣化點表現的早期乳癌，可借助透過立體定位，以鋼線定位病灶, 再以外科手術取出標定區塊加以檢驗，達到早期發現，早期治療。
新進科技補不足 檢查供診斷參考
新進的核磁共振及正子掃描可發現微小病灶及遠處轉移，在高危險群及疑似復發的病人，還可輔助傳統超音波及乳房攝影的不足。在接受過完整檢查後，常聽醫生說妳不是乳癌，但是有纖維囊腫、纖維腺瘤管內乳頭瘤等等。其實檢查只是提供診斷的參考，做為後續處理的依據，如果醫師告知半年或一年後再追蹤檢查，大部分無需擔心。
乳癌的表現以無痛性的腫塊最多，多半是邊緣不明顯的硬塊，固定不動，且生長速度特別快，約佔90%，其他依次有摸到腋下淋巴結、乳頭異樣分泌物、乳頭皮膚橘皮樣變化、皮膚潰爛等等，單純以疼痛表現的不到10%。
零期原位癌 五年存活率近100%
為了了解臨床和病理表徵及預後的關係，世界衛生組織於1968年依據腫瘤的大小, 腋下淋巴結或遠處轉移的有無, 將乳癌共分成四期，第一期, 腫瘤小於兩公分而且腋下淋巴結無癌細胞轉移; 第二期, 腫瘤於兩到五公分間或小於兩公分但有淋巴結轉移; 第三期, 腫瘤大於五公分而且有腋下淋巴腺轉移或胸壁皮膚的侵犯; 第四期則已經有肝、肺或骨頭的轉移。乳癌的預後和分期有相當密切的關係，以一般最常用來當作比較指標的五年存活率而言，第一期到第四期的百分率分別是94%、84%、48%、18%。另外有一種所謂零期的原位癌，為最早期的乳癌，癌細胞仍然局限在乳腺管內並未侵犯到周圍的組織，五年存活率可接近100%。
基於對乳癌的腫瘤生理的逐漸了解，証實局部切除的範圍大小與存活無關，加上化學治療、荷爾蒙治療的進步及放射性治療的精緻化及精準化，超過三分之二的患者只要接受部分切除的保留手術即可；新近的前哨淋巴結摘取技術，只摘取幾個具有指標性的淋巴結，取代傳統上為人垢病的腋下淋巴腺擴清，乳癌治療趨向最小傷害兼具最大療效，使更多婦女勇於接受乳房檢查，進而早期發及提高存活率。
遠離危險因子 預防乳癌發生
乳癌發生的確實原因雖有待釐清，但與遺傳基因或個人體質、環境因素及女性荷爾蒙等都是息息相關。家族中有人得過乳癌者，尤其是母親或姊妹得過乳癌，則個人得乳癌的機率也增加很多，顯示遺傳基因與乳癌可能有關。另外，流行病學研究顯示，生長於美國的亞洲婦女罹患乳癌的機率，遠較於居住在亞洲的婦女為高，顯現環境因子包括飲食習慣，與乳癌的發生有關。初經早、停經晚、第一胎生育較晚及未曾生育者，較容易罹患乳癌，也顯示女性荷爾蒙，尤其是動情激素，與乳癌的發生有密切關係。
至於應該如何預防乳癌發生？1998年美國正式核淮抗荷爾蒙治劑Tamoxifen可用於高危險群婦女，以預防乳癌的發生。由於Tamoxifen有其一定的副作用（例如：增加罹患子宮內膜癌的機率），因此並非所有的婦女均可使用此一藥物以預防乳癌。為求利弊平衡，因此一般的婦女欲預防乳癌，應儘量減少乳癌危險因子，如避免攝取過多高脂肪食物，在青春期時多多運動，避免太晚生育等。此外，由於早期乳癌仍有機會治癒，因此35歲以上婦女（尤其有危險因子者），每年應由醫師做理學檢查，必要時安排乳房超音波或乳房X光攝影篩檢，如此才可能早期發現，早期治療，乳癌絕對有治癒的機會。